Rak gruczołowy jelita grubego (okrężnicy i odbytnicy) tzw. gruczolakorak jest jednym z najczęściej rozpoznawanych nowotworów złośliwych na świecie, w tym w Polsce (wg Krajowego Rejestru Nowotworów w 2019 roku niemal 20 tysięcy przypadków rocznie, trzeci pod względem zachorowalności nowotwór złośliwy zarówno wśród kobiet i mężczyzn). Leczenie tego nowotworu jest jednym z podstawowych wyzwań onkologicznych każdego systemu opieki zdrowotnej. W ostatnich latach nastąpił gwałtowny postęp leczenia systemowego tzn. chemioterapii, terapii celowanej i immunoterapii, jednak dotyczy to głównie leczenia paliatywnego, czyli ukierunkowanego na zahamowanie postępu choroby, poprawę jakości życia i jego wydłużenie.
Podstawą wyleczenia z raka jelita grubego pozostaje jednak (i nic nie wskazuje, żeby miało się to zmienić w nadchodzących latach) leczenie operacyjne, tzn. usunięcie ogniska choroby wraz z marginesem zdrowych tkanek i okolicznymi naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi oraz węzłami chłonnymi. Przez długie lata po stopniowym naukowym dowiedzeniu skuteczności standardów leczenia operacyjnego i upowszechnieniu się leczenia laparoskopowego nie mieliśmy do czynienia z przełomem w chirurgii raka jelita grubego, aż do pojawienia się możliwości operacji w asyście robota chirurgicznego, czyli tzw. operacji robotycznych.
Pierwsze operacje w asyście robota chirurgicznego (system robotyczny da Vinci) przeprowadzono w 1999 roku w Stanach Zjednoczonych, a łącznie wykonano od tego czasu kilkadziesiąt milionów operacji na całym świecie. Obecnie jest to uznana i coraz powszechniejsza metoda leczenia operacyjnego raka jelita grubego, której skuteczność i bezpieczeństwo zostały potwierdzone przez wiele instytucji i agencji rządowych, w tym polskich, czego efektem jest objęcie leczenia refundacją Narodowego Funduszu Zdrowia w 2023 roku. Znacząco poprawiło to dostępność świadczeń zdrowotnych z użyciem robota chirurgicznego, a wraz z tym wzrosło zainteresowanie tą formą leczenia i pojawiło się wiele pytań, półprawd, mitów i niedopowiedzeń.
Jak wygląda robot chirurgiczny i na czym polega operacja w asyście robota ?
System robotyczny składa się z kolumny z torem wizyjnym, wózka pacjenta (z ramionami i narzędziami robotycznymi, które znajdują się w ciele pacjenta) i konsoli chirurga.
Załóż zbiórkę na 1,5% podatku!
Pokryj koszty leków, badań, prywatnych konsultacji oraz dojazdów. Nie ma żadnego haczyka!
Operacja w asyście robota chirurgicznego to zabieg małoinwazyjny, który pozwala zminimalizować uraz operacyjny . Polega na wprowadzeniu do jamy brzusznej zminiaturyzowanych narzędzi oraz kamery (przez porty w powłokach jamy brzusznej) i przeprowadzeniu operacji przez chirurga siedzącego przy konsoli chirurgicznej, który steruje narzędziami za pomocą manetek.
Czym się różni operacja robotyczna od laparoskopowej? Czy uraz operacyjny jest mniejszy?
Narzędzia robotyczne dają możliwości ruchów imitujących nadgarstek, co pozwala na znaczące zwiększenie pola manewru i łatwiejszy dostęp do struktur anatomicznych w polu operacyjnym, zwłaszcza w trudno dostępnych dla chirurga rejonach ludzkiego ciała takich jak dystalna odbytnica.
Kamera robotyczna posiada dużo większą rozdzielczość i możliwość wielokrotnego powiększenia, co pozwala na dokładniejszy ogląd pola operacyjnego.
Ramiona robota, w przeciwieństwie do ludzkich, nie meczą się, co pozwala wyeliminować praktycznie do zera drżenie narzędzi, nawet przy długotrwałych operacjach.
Z wyżej wymienionych powodów do operacji robotycznej można zakwalifikować większy odsetek chorych niż do laparoskopowej i cechują się one mniejszym odsetkiem konwersji tzn. zmianą metody na klasyczną w trakcie zabiegu.
Uraz operacyjny jest porównywalny dla metody robotycznej i laparoskopowej i jest on niewielki w porównaniu do metody klasycznej/otwartej – obie te metody są zaliczane do procedur małoinwazyjnych.
Jakie są korzyści procedury małoinwazyjnej, w tym robotycznej?
Poprzez zminimalizowanie urazu operacyjnego i brak rozległego nacięcia powłok brzusznych uzyskujemy zmniejszenie dolegliwości bólowych, szybszy powrót pasażu przewodu pokarmowego co pozwala na wczesne wdrożenie diety doustnej, często nazajutrz po zabiegu i uruchomienie pacjenta, a w efekcie znaczne skrócenie okresu hospitalizacji (często do kilku dni).
Czy robot operuje sam? Czy robot może sam podjąć decyzje w trakcie operacji?
To jedne z częstszych pytań, na które odpowiedź brzmi: jednoznacznie nie. System robotyczny został stworzony, aby pomóc zespołowi chirurgicznemu w uzyskaniu jak najlepszego efektu leczenia, a nie go zastąpić. System robotyczny jest tylko narzędziem w ludzkich rękach takim jak skalpel czy nożyczki. Za całość procesu leczenia od diagnostyki poprzez kwalifikację i przeprowadzenie samej operacji odpowiada chirurg wraz zespołem i pozostałym personelem medycznym.
Czy operacje klasyczne, tzw. otwarte, nie mają już sensu?
Absolutnie nie! Operacje robotyczne mają wiele zalet i są niewątpliwie przełomem w chirurgii XXI wieku. Sensem radykalnej operacji onkologicznej jest jednak zawsze dokładne wypreparowanie i usunięcie zmienionych chorobowo tkanek z marginesami i spływem naczyniowo-chłonnym, co pozwala na maksymalizację szans na wyleczenie z choroby nowotworowej. Taką operację, przy odpowiednim doświadczeniu, można przeprowadzić w sposób klasyczny, laparoskopowy czy robotyczny.
Z powodu kosztów systemowych, dość długiego procesu uczenia się, możliwości organizacyjnych, dostępności personelu medycznego, stanów nagłych wtórnych do choroby, zaawansowania choroby nowotworowej i chorób współistniejących pacjenta praktycznie niemożliwe jest zastosowanie metody robotycznej przy każdej operacji z powodu raka jelita grubego
Odpowiednia wiedza, doświadczenie i technika operacyjna chirurga onkologa i zespołu są od zawsze podstawą wyleczenia z nowotworu i tego nie zmieni żaden postęp technologiczny, ani żadne narzędzie, nawet najbardziej przełomowe.
Autor: lek. Maciej Nowak, chirurg ogólny ze Szpitala św. Wincentego LUX MED Onkologia, Centrum Chirurgii Robotycznej Grupy LUX MED
Bibliografia:
Feng Q, Yuan W, Li T, Tang B, Jia B, Zhou Y, Zhang W, Zhao R, Zhang C, Cheng L, Zhang X, Liang F, He G, Wei Y, Xu J; REAL Study Group. Robotic versus laparoscopic surgery for middle and low rectal cancer (REAL): short-term outcomes of a multicentre randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Nov;7(11):991-1004. doi: 10.1016/S2468-1253(22)00248-5. Epub 2022 Sep 8. PMID: 36087608.
Grosek J, Ales Kosir J, Sever P, Erculj V, Tomazic A. Robotic versus laparoscopic surgery for colorectal cancer: a case-control study. Radiol Oncol. 2021 May 31;55(4):433-438. doi: 10.2478/raon-2021-0026. PMID: 34051705; PMCID: PMC8647796.
Sheng S, Zhao T, Wang X. Comparison of robot-assisted surgery, laparoscopic-assisted surgery, and open surgery for the treatment of colorectal cancer: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018 Aug;97(34):e11817. doi: 10.1097/MD.0000000000011817. PMID: 30142771; PMCID: PMC6112974.
Nozawa H, Watanabe T. Robotic surgery for rectal cancer. Asian J Endosc Surg. 2017 Nov;10(4):364-371. doi: 10.1111/ases.12427. Epub 2017 Sep 26. PMID: 28949102.
Westrich G, Mykoniatis I, Stefan S, Siddiqi N, Ahmed Y, Cross M, Nissan A, Khan JS. Robotic surgery for colorectal cancer in the Octogenarians. Int J Med Robot. 2021 Aug;17(4):e2268. doi: 10.1002/rcs.2268. Epub 2021 May 21. PMID: 33928752.
Papanikolaou IG. Robotic surgery for colorectal cancer: systematic review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014 Dec;24(6):478-83. doi: 10.1097/SLE.0000000000000076. PMID: 25054567.
