Depresja u pacjentów z chorobą nowotworową – dlaczego tak trudno ją zdiagnozować?

Wczesne rozpoznanie depresji pacjenta onkologicznego mogą wpłynąć na wyniki jego leczenia. Jak ją rozpoznać?

Trudności psychiczne pacjenta po usłyszeniu diagnozy

Choroba nowotworowa znacząco wpływa na życie pacjenta, wywołując poważne zmiany już od momentu oczekiwania na diagnozę. Proces leczenia często wiąże się z dużym obciążeniem, a okresy remisji wypełnione są ciągłą samoobserwacją i niepokojem. Całość doświadczenia, od rozpoznania po leczenie, remisję lub życie z chorobą uogólnioną stanowi ogromne wyzwanie zarówno fizyczne, jak i psychiczne.

Stres psychiczny związany z chorobą bywa równie trudny do zniesienia co samo leczenie onkologiczne. Wraz z diagnozą zakłócona zostaje równowaga psychiczna pacjenta, co objawia się nasileniem negatywnych reakcji emocjonalnych, takich jak lęk, depresja czy gniew. Tego typu stany znacząco pogarszają samopoczucie chorego i wpływają na wiele obszarów życia.

Aby poradzić sobie z tymi trudnościami, pacjent podejmuje świadome lub nieświadome próby odzyskania równowagi psychicznej. Wykorzystuje różne strategie radzenia sobie ze stresem, takie jak poszukiwanie wsparcia w otoczeniu czy mobilizacja własnych zasobów psychicznych. Część osób potrafi skutecznie opanować stres bez konieczności korzystania z pomocy specjalistycznej. Jednak u niektórych wewnętrzne zasoby odporności psychicznej okazują się niewystarczające, a brak wsparcia z zewnątrz prowadzi do rozwoju zaburzeń adaptacyjnych, które dodatkowo pogłębiają trudności związane z chorobą.

Trudności psychiczne związane z adaptacją, zaburzenia lękowe, depresja mogą wpływać na wyniki leczenia i znacząco obniżają jakość życia pacjenta. Diagnozowanie depresji u osób z chorobą nowotworową jest jednak niezwykle trudne z uwagi na podobieństwo objawów fizycznych i psychicznych w obu schorzeniach.

Objawy depresji: co powinno zaniepokoić pacjenta onkologicznego i jego bliskich?

Depresja w kontekście choroby nowotworowej może objawiać się zarówno w sposób typowy, jak i specyficzny, z uwagi na fizyczne i emocjonalne wyzwania związane z chorobą.

Czym są typowe objawy depresji? (wg DSM-5 i ICD-11)

• Utrzymujący się smutek lub przygnębienie

Pacjent może stale odczuwać poczucie beznadziejności, smutku, a także wycofania się z kontaktów społecznych. Ten stan może trwać przez większość dnia, niemal codziennie przez co najmniej dwa tygodnie.

• Utrata zainteresowań i radości życia (anhedonia)

Chory może przestać odczuwać przyjemność z aktywności, które wcześniej sprawiały mu radość, np. rozmowy z bliskimi, hobby czy uczestnictwo w rodzinnych wydarzeniach.

• Zmęczenie i brak energii

Objaw ten, choć powszechny u pacjentów onkologicznych z powodu samej choroby lub leczenia, w depresji może mieć bardziej psychiczny wymiar, prowadząc do braku motywacji do wykonywania nawet prostych codziennych czynności.

• Zaburzenia snu

Może występować zarówno bezsenność, trudności z zasypianiem, jak i nadmierna senność. Pacjenci często zgłaszają uczucie niewyspania, mimo wielogodzinnego odpoczynku.

• Zmiany apetytu i masy ciała

Depresja może prowadzić zarówno do utraty apetytu i spadku wagi, jak i do objadania się (zwłaszcza pokarmami o wysokiej zawartości cukru), co skutkuje przyrostem masy ciała.

• Poczucie winy, bezwartościowości lub nadmierne obwinianie się

Pacjenci mogą mieć nieuzasadnione poczucie winy za swoje schorzenie lub odczuwać, że ich obecność obciąża bliskich

• Trudności w koncentracji i podejmowaniu decyzji

Problemy z pamięcią, skupieniem uwagi czy organizacją codziennych obowiązków mogą być wyraźnym sygnałem depresji.

• Myśli o śmierci lub samobójstwie

Pacjent może mieć obsesyjne myśli o śmierci, niekoniecznie wynikające z diagnozy nowotworu, ale z chęci ucieczki od cierpienia emocjonalnego. Jest to objaw wymagający natychmiastowej interwencji specjalistycznej.

Czym są specyficzne objawy depresji u pacjentów onkologicznych?

• Silne lęki związane z leczeniem lub rokowaniem

Obawa przed nawrotem choroby, skutkami ubocznymi leczenia lub bólem może prowadzić do chronicznego napięcia emocjonalnego, które nasila objawy depresyjne.

• Zwiększona zależność od bliskich

Pacjent może przejawiać większą potrzebę opieki i wsparcia, nawet w sytuacjach, w których wcześniej radził sobie samodzielnie.

• Poczucie utraty kontroli nad swoim życiem

Diagnoza i leczenie nowotworu mogą prowadzić do głębokiego poczucia bezsilności, które może przerodzić się w depresję, zwłaszcza gdy pacjent ma poczucie, że choroba zdominowała jego życie.

• Unikanie kontaktów społecznych

Chory może izolować się od rodziny i przyjaciół, unikać rozmów czy spotkań, twierdząc, że nie chce „obciążać innych swoimi problemami”.

Co jeszcze powinno zaniepokoić bliskich chorego onkologicznie?

• Nagle zmienione zachowanie

Bliscy powinni zwrócić uwagę na nagłe zmiany w zachowaniu pacjenta, takie jak wycofanie, drażliwość, unikanie rozmów czy zaniechanie codziennych obowiązków.

• Zaniedbanie higieny i zdrowia

Jeśli pacjent przestaje dbać o siebie, odmawia wizyt lekarskich czy zapomina o przyjmowaniu leków, może to być oznaką depresji.

• Nasilone myśli negatywne i brak nadziei

Powtarzające się wyrażenia typu „to nie ma sensu”, „nic już mi nie pomoże” czy „nie chcę nikogo obciążać” mogą być sygnałem depresji.

• Niechęć do podejmowania leczenia

Pacjent, który przerywa terapię onkologiczną lub odmawia jej kontynuowania, może być pod wpływem depresyjnego myślenia, które odbiera mu motywację do walki z chorobą.

Którzy pacjenci są narażeni na depresję?

Depresji u osób z chorobą nowotworową mogą sprzyjać różne czynniki społeczne. Należą do nich między innymi: młody wiek, płeć (kobiety są bardziej narażone), niski status materialny oraz brak wsparcia ze strony partnera lub trudne relacje w związku.

Na rozwój depresji wpływają również takie aspekty, jak wcześniejsze problemy emocjonalne, rodzaj nowotworu, zaburzenia metaboliczne, przewlekły ból i skutki uboczne stosowanych leków. Wszystkie te elementy mogą razem tworzyć warunki, które zwiększają ryzyko pojawienia się depresji.

Poza wyżej wymienionymi czynnikami sprzyjającymi rozwinięciu się u pacjenta depresji można jeszcze dodać: brak wsparcia ze strony bliskich, doświadczenie niedawnej straty, trudna sytuacja finansowa, poczucie niepewności i zagrożenia, nierozwiązane problemy egzystencjalne oraz wyuczony model bezradności (przekonanie, że trudna sytuacja jest nieodwracalna i nie ma z niej wyjścia).

Jak już wspomniano nie bez znaczenia jest lokalizacja nowotworu, na depresję bardziej narażone są osoby mające nowotwór w obszarach takich jak głowa, szyja, mózg czy trzustka.

Późne następstwa leczenia, takie jak trudności w poruszaniu się po amputacji, zmiany w postrzeganiu własnego ciała (np. po mastektomii lub wyłonieniu stomii) czy problemy w kontaktach społecznych wynikające z zabiegów takich jak laryngektomia to kolejne aspekty zwiększające zachorowalność na depresje.

Innym istotnym czynnikiem wywołującym depresję jest przewlekły ból, który bywa trudny do opanowania w trakcie terapii lub wynika z jej skutków ubocznych, na przykład po radioterapii. Zaburzenia kluczowych funkcji organizmu, takich jak kontrola zwieraczy czy zdolność mowy, również mogą przyczyniać się do rozwoju depresji.

Niektóre leki stosowane w leczeniu onkologicznym dodatkowo zwiększają ryzyko depresji. Należą do nich m.in. alkaloidy Vinca, interferony, steroidy, leki hipotensyjne, dopaminergiczne, a także długotrwale stosowane fenotiazyny, pochodne butyrofenonu czy benzodiazepiny.

Każdy z tych wymienionych czynników może znacząco wpłynąć na zdrowie psychiczne pacjenta i wymaga odpowiedniej uwagi ze strony zespołu terapeutycznego oraz bliskich chorego.

Złożoność diagnostyczna: pokrywanie się objawów fizycznych i psychicznych

Osoby z personelu medycznego pracującego z pacjentami onkologicznymi, a także bliscy chorego powinni być czuli na rozróżnienie między reakcją adekwatną i adaptacyjną do trudnej sytuacji (gdy pacjent jest w stanie samodzielnie przystosować się lub potrzebuje jedynie niewielkiego wsparcia psychologicznego), a reakcją wymagającą bardziej zaawansowanej interwencji psychiatrycznej i psychologicznej.

Istotnym błędem może być założenie, że pacjent ma „uzasadniony” powód, aby odczuwać depresję, wynikający z ciężkiej choroby, zagrożenia życia czy pogorszenia jakości życia, i w związku z tym zaniechanie działań diagnostycznych. Często sam pacjent może wykazywać opór przed przyjęciem diagnozy psychiatrycznej. Nawet po jej postawieniu bywa, że ją neguje, koncentrując się wyłącznie na walce z chorobą somatyczną.

Dodatkowo pacjenci obawiają się stosowania kolejnych leków, które mogą powodować skutki uboczne, oraz stygmatyzacji związanej z diagnozą zaburzeń psychicznych. Strach przed „etykietą” osoby chorej psychicznie oraz przekonanie, że priorytetem powinno być leczenie nowotworu, mogą znacząco utrudniać skuteczne rozpoznanie i terapię depresji.

Jednym z kluczowych wyzwań w diagnozowaniu depresji u pacjentów z chorobą nowotworową jest pokrywanie się objawów fizycznych i psychicznych. Objawy, które najczęściej sprawiają trudności diagnostyczne to przede wszystkim:

• Zmęczenie i brak energii

Objawy te są typowe zarówno dla depresji, jak i skutków terapii onkologicznych, takich jak chemioterapia czy radioterapia.

• Utrata apetytu i masy ciała

Depresja może powodować anoreksję psychiczną, ale podobne objawy są powszechne u pacjentów z zaawansowanym nowotworem lub jako skutek uboczny leczenia.

• Problemy ze snem

Bezsenność lub nadmierna senność mogą wynikać z depresji, ale także z bólu, niepokoju przed badaniami czy efektów ubocznych leków przeciwbólowych.

Te wspólne objawy mogą prowadzić do trudności w ustaleniu pierwotnej przyczyny problemów pacjenta, szczególnie jeśli ocena ogranicza się do powierzchownych obserwacji. Brak odpowiedniej diagnostyki różnicowej może skutkować zaniechaniem leczenia depresji, co negatywnie wpływa na ogólną kondycję chorego.

Czynniki emocjonalne i psychospołeczne mogą z kolei wskazywać na depresję, podczas gdy jest to reakcja na diagnozę mieszcząca się w normie

Choroba nowotworowa niesie ze sobą silny stres związany z perspektywą utraty zdrowia lub życia. Reakcja emocjonalna na diagnozę, lęk przed leczeniem czy obawy o bliskich mogą być mylnie interpretowane jako objawy depresji. Tymczasem reakcje te są często adaptacyjne, a nie patologiczne.

Wpływ depresji na wyniki leczenia onkologicznego i jakość życia

Depresja może znacząco wpływać na skuteczność leczenia onkologicznego. Pacjenci cierpiący na depresję mają większe trudności z przestrzeganiem zaleceń lekarskich, takich jak przyjmowanie leków czy uczestniczenie w terapii. Badania wskazują, że depresja może również oddziaływać na funkcjonowanie układu odpornościowego, obniżając zdolność organizmu do walki z nowotworem. Niezdiagnozowana depresja może zatem pogorszyć rokowania pacjenta. Nieprawidłowe rozpoznanie depresji u pacjenta onkologicznego może również wpłynąć na jego relacje z bliskimi. Depresja często prowadzi do wycofania społecznego, trudności w komunikacji oraz poczucia osamotnienia zarówno u chorego, jak i jego otoczenia.

Z koleiprawidłowo postawiona diagnoza depresji i wdrożenie odpowiedniego leczenia, np. farmakoterapii czy psychoterapii, może znacząco poprawić jakość życia pacjentów z chorobą nowotworową, ułatwić czerpanie satysfakcji z życia pomimo choroby i otworzyć na ludzi oferujących wsparcie emocjonalnego w trudnym czasie mierzenie się z rakiem.

Dlaczego tak rzadko dochodzi do procesu diagnostycznego w kierunku depresji wśród pacjentów onkologicznych?

W wielu społeczeństwach, w tym w Polsce, problemy psychiczne wciąż bywają stygmatyzowane. Pacjenci często obawiają się, że przyznanie się do trudności emocjonalnych zostanie odebrane jako oznaka słabości. Dotyczy to szczególnie mężczyzn. W środowiskach medycznych zdarza się także bagatelizowanie objawów psychicznych u pacjentów onkologicznych, szczególnie gdy uwaga personelu skupiona jest na leczeniu somatycznym.

Diagnozowanie depresji wymaga również czasu, uwagi oraz dostępu do wyspecjalizowanych specjalistów, takich jak psychoonkolodzy czy psychiatrzy. W wielu ośrodkach brakuje jednak takich zasobów, co utrudnia przeprowadzanie regularnych badań przesiewowych w kierunku depresji. Krótkie wizyty lekarskie często skupiają się na aspektach fizycznych, pomijając sferę emocjonalną pacjenta.

Zjawisko niedostatecznego diagnozowanie depresji wśród pacjentów onkologicznych potwierdzają badania Mitchell i wsp. (2011) którzy wykonali meta-analizę 94 badań opublikowana w The Lancet Oncolog.Badanie to objęło ponad 14 000 pacjentów onkologicznych, z czego 16,3% cierpiało na depresję, a 22,6% na znaczące objawy lękowe. Autorzy wskazali, że depresja pozostaje niedodiagnozowana w około połowie przypadków. Powodem jest brak systematycznych badań przesiewowych oraz trudność w odróżnieniu depresji od reakcji na chorobę somatyczną.

Podejście terapeutyczne dla pacjentów onkologicznych z depresją

Terapia depresji u pacjentów onkologicznych wymaga indywidualnego i interdyscyplinarnego podejścia, które uwzględnia zarówno stan psychiczny, jak i fizyczny chorego. Kluczowe elementy terapii to farmakoterapia, psychoterapia oraz wsparcie psychospołeczne. W niektórych przypadkach wykorzystuje się również techniki wspomagające, takie jak trening relaksacyjny czy terapia zajęciowa. Ważne jest zastosowanie zintegrowanego podejścia diagnostycznego oraz współpracy między onkologami, a specjalistami zdrowia psychicznego. Dzięki temu możliwe jest zapewnienie holistycznej opieki, poprawa jakości życia pacjentów i zwiększenie skuteczności leczenia.

Autorka: Aleksandra Dryzner

Bibliografia:

1. Nowicki A., Rządkowska B. (2005), Depresja i lęk u chorych z nowotworami złośliwymi, „Współczesna Onkologia”, vol. 9, t. 9.
2. de Walden-Gałuszko, Krystyna, Mikołaj Majkowicz,  and Agata Zdun-Ryżewska. 2013. Adjustment disorders to cancer disease – diagnostic difficulties of depression. Psychoonkologia.
3. Mitchell, A. J., Chan, M., Bhatti, H., Halton, M., Grassi, L., Johansen, C., & Meader, N. (2011). Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliative-care settings: a meta-analysis of 94 interview-based studies. The Lancet Oncology, 12(2), 160-174.
4. Singer, S., Das-Munshi, J., & Brähler, E. (2010). Prevalence of mental health conditions in cancer patients in acute care—a meta-analysis. Annals of Oncology, 21(5), 925-930.
5. Holland, J. C., & Alici, Y. (2010). Management of distress in cancer patients. Journal of Supportive Oncology, 8(1), 4-12.
6. Dantzer, R., O’Connor, J. C., Freund, G. G., Johnson, R. W., & Kelley, K. W. (2008). Inflammation-induced depression: Where pathophysiology meets psychoneuroimmunology. Nature Reviews Neuroscience, 9(1), 46–56. https://doi.org/10.1038/nrn2297

Zadanie dofinansowane ze środków z budżetu Województwa Mazowieckiego.