Czy nowotwór zawsze wymaga leczenia?

Słysząc diagnozę choroba nowotworowa od razu myślimy o natychmiastowym leczeniu. W większości sytuacji jest to słuszna strategia, bowiem im szybciej rozpoczniemy terapię, tym większe szanse na jej powodzenie. Zasada ta nie ma jednak zastosowania w przypadku przewlekłej białaczki limfocytowej (PBL). Nie każdy pacjent z tą diagnozą będzie wymagał niezwłocznego podjęcia terapii. Około 1/3 nigdy nie będzie leczona. Kolejne 30% rozpocznie terapię po wielu latach od rozpoznania, dopiero gdy pojawią się objawy lub badania krwi będą wskazywały na postęp choroby. Jest też część pacjentów, która ze względu na agresywny przebieg choroby musi być poddana natychmiastowej terapii.

Przewlekła białaczka limfocytowa zazwyczaj rozwija się bardzo powoli, długo nie dając objawów. Manifestuje się jedynie podwyższoną liczbą białych krwinek (leukocytozą), czy powiększonymi węzłami chłonnymi (limfodenopatią). Zarówno parametry laboratoryjne, jak i rozmiar węzłów chłonnych u większości chorych przez długie lata wykazują stabilizację. Mówimy wtedy o braku aktywnej choroby i nie ma potrzeby leczenia. Na tym etapie najważniejsza jest obserwacja.

Co w sytuacji kiedy nie potrzebuję leczenia?

Przewlekła białaczka limfocytowa jest chorobą postępujacą i pacjent, który obecnie nie wymaga leczenia może go potrzebować w przyszłości. Dlatego tacy pacjenci pozostawieni są w aktywnej obserwacji, pod stałą opieką lekarza hematologa. Strategia ta nazywa się „watch and wait” ( z ang. obserwuj i czekaj) i ma zastosowanie w przypadku chorych w stadium A i bezobjawowym B wg Bineta oraz w stadium 0, I i bezobjawowym II wg Rai.

Warto także pomyśleć o przeprowadzeniu szczepień ochronnych. Pacjenci z PBL powinni zaszczepić się przeciwko pneumokokom (najczęściej szczepionką skoniugowaną), pałeczce hemofilnej typu b, czy grypie.

Na czym polega strategia „watch and wait”?

Strategia oparta na aktywnej obserwacji polega na regularnych wizytach kontrolnych, które mają na celu wykrycie ewentualnej progresji choroby. Podczas takiej kontroli kluczowa jest analiza wyników morfologii krwi, a zwłaszcza szybkości narastania leukocytozy. Przeprowadzane jest także badanie lekarskie, które ukierunkowane jest na ocenę węzłów chłonnych, śledziony i wątroby. Lekarz pyta również o występowanie charakterystycznych dla białaczki objawów. Jeśli obserwowana jest stabilizacja choroby, a pacjent nie zgłasza dolegliwości- planowana jest kolejna wizyta kontrolna. Na początku pacjent odwiedza swojego hematologa co 3-6  miesięcy, później wystarczające są wizyty co 6-12 miesięcy.

Kiedy rozpocząć terapię?

O zastosowaniu leczenia decydują różne parametry, a najważniejszym z nich jest stan zaawansowania PBL. Nie leczy się pacjentów w początkowych stadiach choroby. Nie ma żadnych dowodów naukowych potwierdzających korzyści z wcześniejszego rozpoczęcia leczenia. Stwierdzono, że nie wpływa to na wydłużenie życia pacjentów dotkniętych PBL, a niesie za sobą istotne efekty uboczne terapii.

Wskazaniami do rozpoczęcia leczenia są zaawansowane stadium białaczki w momencie rozpoznania (C wg Bineta, III i IV wg Rai) albo stwierdzenie progresji choroby.

Jakie są oznaki postępu choroby?

• Pojawienie się objawów ogólnych (m.in.: utrata masy ciała o 10% w ciągu 6 miesięcy, gorączka niezwiązana z infekcją trwająca 4 tygodnie, poty nocne trwające 4 tygodnie, uczucie przewlekłego zmęczenia od 4 tygodni, częstsze zakażenia wymagające antybiotykoterapii).
• Znaczne (>10 cm w najdłuższym wymiarze) lub postępujące powiększenie węzłów chłonnych.
• Znaczne (>6 cm poniżej lewego łuku żebrowego) lub postępujące powiększenie śledziony.
• Wzrost liczby limfocytów >50% w ciągu 2 miesięcy lub podwojenie ich liczby w czasie krótszym niż 6 miesięcy.
• Niedokrwistość i/lub małopłytkowość oporne na sterydoterapię i inne standardowe leczenie.
• Transformacja w tzw. zespół Richtera (chłoniak o wysokim stopniu złośliwości).

Co wpływa na dobór najlepszej metody leczenia?

Jeśli decyzja o rozpoczęciu terapii zostanie podjęta, następnie wybierany jest najbardziej optymalny schemat terapeutyczny. Celem leczenia jest nie tylko wydłużenie życia, ale i poprawa jego jakości. Dlatego też bardzo ważne jest jak najlepsze dobranie terapii dla konkretnego pacjenta. Ze względu na to, iż jest to leczenie toksyczne, które niesie za sobą liczne skutki uboczne, bardzo istotna jest  ocena możliwości tolerancji takiej terapii przed jej rozpoczęciem. Na wybór najbardziej odpowiedniej metody leczenia składa się wiele czynników. Należy wziąć pod uwagę stan ogólny chorego, wiek, stan wydolności fizycznej, choroby towarzyszące, czynność nerek oraz podatność na zakażenia.

Ze względu na wydolność fizyczną oraz obecność chorób towarzyszących pacjentów z PBL przydziela się do trzech grup, które będą warunkowały dalsze postępowanie terapeutyczne:

• pacjenci „go-go”- dobry stan ogólny, pełna sprawność fizyczna, bez chorób towarzyszących
• pacjenci „slow-go”- upośledzenie wydolności fizycznej, zaburzenie funkcji narządów wewnętrznych np. nerek, nieliczne choroby towarzyszące
• pacjenci „no-go”- zły stan ogólny, niewydolny fizycznie, liczne choroby towarzyszące

Jedynie u pacjentów „go-go” słuszne jest zastosowanie agresywnej immunochemioterapii. Mniej agresywne schematy terapeutyczne można stosować u pacjentów „slow-go”. Zaś u pacjentów „no-go” ze względu na zły stan ogólny i liczne obciążenia najodpowiedniejsze będzie tzw. leczenie paliatywne polegające w głównej mierze na leczeniu objawów choroby.

W przypadku leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej istotną rolę odgrywa również określenie zmian genetycznych, które są rokowniczo niepomyślne. Kluczowa jest ocena obecności delecji 17p i/lub mutacji genu TP53 w limfocytach białaczkowych. Pacjent, u którego zostaną wykryte te zmiany genetyczne nie będzie optymalnie odpowiadał na standardowe leczenie. Stosowane są wówczas inne leki. Dowiedz się więcej: prostowraka.pl/przewlekla-bialaczka-limfocytowa

autor: lek. Olga Kuczkiewicz
konsultacje merytoryczne: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos