Rak płuca to nie jedna choroba, lecz wiele różnych typów nowotworów, które różnią się przebiegiem, diagnostyką i metodami leczenia. Kluczowe dla leczenia znaczenie ma rozróżnienie raka drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego oraz właściwa diagnostyka. Na najważniejsze pytania dotyczące objawów, czynników ryzyka i współczesnych możliwości leczenia raka płuca odpowiada dr n. med. i n. o zdr. Izabela Chmielewska.
Spis treści:
- Czym się różni rak drobnokomórkowy od niedrobnokomórkowego?
- Dlaczego drobnokomórkowego raka płuca nie leczy się operacyjnie?
- Kto choruje na raka płuca?
- Objawy niedrobnokomórkowego i drobnokomórkowego raka płuca
- Jaka jest przyszłość diagnostyki i leczenia raka płuca?
- Kiedy warto wziąć udział w badaniach klinicznych?
- Czy rak płuca jest chorobą przewlekłą?
Czym się różni rak drobnokomórkowy od niedrobnokomórkowego?
W przeszłości onkologom wystarczyła ogólna diagnoza raka płuca. Ponieważ nie było możliwości zastosowania szerokiego, różnorodnego leczenia, diagnoza “rak płuca” wystarczała. Aktualnie wraz z rozwojem medycyny, z rozwojem diagnostyki, podstawowym kryterium histopatologicznym jest rozróżnienie raka drobnokomórkowego i raka niedrobnokomórkowego. To jest minimum diagnostyczne, które jako onkolodzy musimy mieć, zanim rozpoczniemy jakiekolwiek leczenie.
Rak drobnokomórkowy rządzi się z innymi prawami, jest bardziej agresywny, szybciej postępuje, częściej daje przerzuty, częściej jest rozpoznawany w stadium zaawansowanym. Zazwyczaj leczymy go systemowo i nie proponujemy leczenia operacyjnego, ponieważ pacjenci nie kwalifikują się do niego.
Raka niedrobnokomórkowego przede wszystkim dzielimy na raka płaskonabłonkowego, gruczołowego, wielkokomórkowego albo niesklasyfikowanego (NOS, non other specified), ale to również nam nie wystarcza do podjęcia nowoczesnego leczenia. W przypadku raka niedrobnokomórkowego podstawowym sposobem leczenia radykalnego jest zabieg operacyjny. Leczenie radykalne, czyli umożliwiające wyleczenie chorej osoby. Rozpoznany rak niedrobnokomórkowy we wczesnym stadium przynajmniej z założenia umożliwia leczenie operacyjne. Oczywiście jest wiele czynników, które pacjent musi spełnić, aby do tego zabiegu doszło i aby był skuteczny.
Dlaczego drobnokomórkowego raka płuca nie leczy się operacyjnie?
Rak drobnokomórkowy zazwyczaj jest rozpoznawany już w stopniu zaawansowanym. Bywa nawet, że jest to rozpoznanie miejscowo zaawansowane, ale guz jest położony centralnie w śródpiersiu, blisko dużych naczyń. Często nacieka duże naczynia i nie jest możliwy zabieg operacyjny. Oczywiście zdarzają się przypadki, gdy przypadkowo rozpoznajemy małego guza i on jest usuwany i diagnozowany jako rak drobnokomórkowy. Wtedy również należy uzupełnić leczenie o leczenie systemowe, ponieważ bardzo często występują drobne mikroprzerzuty, które potem powodują szybką wznowę choroby. W przypadku raka drobnokomórkowego o zaawansowaniu miejscowym skutecznym leczeniem jest połączenie leczenia systemowego, czyli chemioterapii i radioterapii.
Dołącz do nas!
Tu znajdziesz przygotowane specjalnie dla Ciebie darmowe wsparcie w zmaganiach z rakiem!
Kto choruje na raka płuca?
Podstawowym czynnikiem rozwoju raka płuca, czy drobnokomórkowego, czy niedrobnokomórkowego, jest palenie tytoniu. 90% chorych miało w przeszłości kontakt z tytoniem, z wyrobami tytoniowymi. Wśród chorujących na raka drobnokomórkowego częstość palenia jest jeszcze większa. Nie spotkałam w zasadzie osoby, która nie paliła, a zachorowała na raka drobnokomórkowego.
Osoby, które nigdy nie paliły, częściej chorują na raka niedrobnokomórkowego, gruczołowego. Wśród tych pacjentów więcej zdarza się osób niepalących. W tej grupie w przyczynach zachorowania zdecydowanie szukamy zaburzeń molekularnych. Nie udowodniono, aby czynniki genetyczne, czynniki rodzinne, predyspozycje rodzinne, wpływały na częstość zachorowania na raka. Przyczyną jest przede wszystkim czynnik środowiskowy, palenie tytoniu i oczywiście również szkodliwość zanieczyszczeń środowiska. Zanieczyszczenia są jeszcze bardziej istotne u osób, które mają choroby dróg oddechowych, czyli przewlekłą obturacyjną chorobę płuc czy gruźlicę w wywiadzie. U nich częściej dochodzi do zmian w nabłonku oskrzeli i rozwoju raka płuca.
Jakie są objawy niedrobnokomórkowego i drobnokomórkowego raka płuca?
Objawy raka drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego mogą być podobne.
Do diagnostyki raka drobnokomórkowego chorzy częściej trafiają z powodu objawów związanych z przerzutami odległymi, na przykład przerzutów do głowy. Zatem pierwszymi objawami mogą być objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego: nudności, napady drgawkowe, padaczkowe, bóle głowy. Częściej też dochodzi do agresywnego rozwoju raka z naciekaniem żyły głównej górnej, co wiąże się z obrzękiem górnej połowy ciała.
Objawy raka płuca możemy podzielić na obszary:
- objawy występujące ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej,
- objawy wynikające z przerzutów odległych,
- objawy ogólne, czyli osłabienie, brak apetytu, brak siły, objawy niespecyficzne dla raka płuca.
Obwodowy rak płuca bardzo rzadko daje dolegliwości bólowe. Dopiero w momencie naciekania ściany klatki piersiowej, powstawania przerzutów do kręgosłupa czy do kości, pojawiają się dolegliwości bólowe. Właśnie dlatego rak płuca jest rozpoznawany tak późno, ponieważ objawy są często dosyć skąpe, a zwykłe prześwietlenie radiologiczne nie daje jeszcze dokładnego rozpoznania. Kluczowym badaniem jest tomografia komputerowa, która może nam ułatwić diagnostykę czy poprowadzić ją w dobrym kierunku.
Rak niedrobnokomórkowy jest częściej rozpoznawany we wczesnych stadiach. Niemniej jednak przy raku niedrobnokomórkowym objawy są mniej nasilone i dynamika choroby bywa wolniejsza.
Jaka jest przyszłość diagnostyki i leczenia raka płuca?
Mamy poczucie, że wraz z poszerzaniem się naszej wiedzy o raku płuca powstaje jeszcze większe pole niewiedzy. Wiedza o powstaniu komórek nowotworowych to jedno, wiedza o ich rozroście i proliferacji, o powstawaniu przerzutów to drugie, a trzecią kwestią są dane o mutacji oporności i mechanizmach ucieczki komórek nowotworowych spod nadzoru immunologicznego. Istnieje wiele czynników, takich jak chociażby mikrośrodowisko guza, które wpływają zarówno na same komórki nowotworowe, jak i na stan naszego układu odpornościowego oraz na zmiany zachodzące w nim w trakcie leczenia. Szukamy również odpowiedzi na pytanie, jakie jest ryzyko wznowy u pacjenta po leczeniu operacyjnym i zastosowanym leczeniu pooperacyjnym. To właśnie będziemy w przyszłości monitorować biopsją płynną, czyli obecnością krążącego DNA nowotworowego.
Kiedy warto rozważyć udział pacjentów z rakiem płuca w badaniach klinicznych?
W Polsce dostęp do refundowanych leków w onkologii w ostatnich latach znacząco się poszerzył. Jeszcze kilkanaście lat temu możliwości leczenia były jednak znacznie bardziej ograniczone, mimo że na świecie pojawiały się już nowe terapie. W wielu sytuacjach udział w badaniach klinicznych był jedyną szansą na dostęp do nowoczesnego leczenia.
Warto pamiętać, że postęp w onkologii dokonuje się przede wszystkim dzięki badaniom naukowym – najpierw przedklinicznym, a następnie klinicznym. To właśnie badania kliniczne pozwalają ocenić skuteczność i bezpieczeństwo nowych leków oraz wprowadzać je do codziennej praktyki medycznej.
Udział w badaniach klinicznych może przynosić korzyści nie tylko indywidualnemu pacjentowi, ale także całemu społeczeństwu. Dzięki nim rozwija się wiedza medyczna, a w przyszłości kolejne grupy chorych mogą korzystać z bardziej skutecznych metod leczenia. W praktyce klinicznej, jeśli u pacjenta wykryte zostanie rzadkie zaburzenie genetyczne lub molekularne, na przykład w badaniu NGS, zawsze staramy się sprawdzić, czy dostępne jest odpowiednie badanie kliniczne. Jeśli taka możliwość istnieje, często warto z niej skorzystać.
W onkologii stale pojawiają się nowe leki, które nie są jeszcze szeroko dostępne w Polsce. Przykładem są koniugaty lek–przeciwciało, czyli terapie umożliwiające dostarczenie niewielkiej ilości cytostatyku bezpośrednio do komórki nowotworowej. Wiele wskazuje na to, że w najbliższych latach mogą one stać się standardem leczenia także w raku płuca.
Udział w badaniach klinicznych daje pacjentom możliwość skorzystania z takich terapii wcześniej, zanim zostaną one zarejestrowane i wprowadzone do powszechnego leczenia. Czasami leki te są już dostępne w innych krajach, na przykład w Stanach Zjednoczonych, ale jeszcze nie w Europie. Badania kliniczne umożliwiają wtedy dostęp do tych nowoczesnych metod leczenia.
Decyzja o udziale w badaniu klinicznym często zależy od indywidualnego podejścia pacjenta. Niektórzy chorzy poszukują nowych możliwości terapeutycznych i są gotowi spróbować innowacyjnych metod leczenia. Inni preferują bardziej zachowawcze podejście i wybierają wyłącznie sprawdzone terapie. Należy pamiętać, że udział w badaniu klinicznym wiąże się z pewnym ryzykiem, ale jednocześnie może stanowić realną szansę na dostęp do nowoczesnego, innowacyjnego leczenia.
Czy rak płuca jest już chorobą przewlekłą?
Myślę, że to stwierdzenie dotyczy przede wszystkim pacjentów z rakiem niedrobnokomórkowym płuca. W raku drobnokomórkowym, owszem, mamy dostępną immunoterapię w leczeniu skojarzonym, ale te efekty immunoterapii w raku drobnokomórkowym nie są aż tak spektakularne, jak w przypadku raka niedrobnokomórkowego. Około 30% chorych ma szansę na przeżycie długotrwałe, czyli przeżycie pięciu lat, które kiedyś uznalibyśmy za granicę wyleczenia. Jeżeli pacjenci zareagują na leczenie, a u części pacjentów dochodzi do zmniejszenia zmian, to jest duża szansa na to, że ci pacjenci uzyskają długotrwałą korzyść.
Mamy pacjentów, którzy są w stadium rozsianym już około 10 lat. W takim przypadku naprawdę jest to już choroba przewlekła, mimo wyjściowo choroby przerzutowej w stadium czwartym. Najtrudniejsze jest to, że nie jesteśmy w stanie przewidzieć na początku leczenia, który pacjent uzyska tę długotrwałą korzyść z leczenia. Myślę, że jest trudne zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy, bo niestety reakcja na leczenie, wystąpienie działań niepożądanych – to wszystko na drodze terapii się może zdarzyć i nie jesteśmy w stanie zaplanować wszystkich scenariuszy.
Izabela Chmielewska – doktor habilitowana nauk medycznych, specjalistka chorób wewnętrznych oraz onkologii klinicznej. Jest adiunktem w Klinice Pneumonologii, Onkologii i Alergologii. Odbyła liczne staże zagraniczne w renomowanych ośrodkach, m.in. w USA i Kanadzie. Pacjentami z rakiem płuca zajmuje się od 2006 roku. Doświadczenie praktyczne zdobywa również, prowadząc liczne badania kliniczne, głównie w zakresie leczenia raka płuca. Jest autorką 150 publikacji naukowych.
