Neutropenia – Kiedy wymaga interwencji medycznej?

Mielosupresja w konsekwencji leczenia onkologicznego

Leczenie onkologiczne (zarówno chemioterapia, jak i radioterapia) powoduje niszczenie szybko dzielących się komórek. Efektem jest eliminacja ulegających częstym podziałom komórek nowotworowych, ale konsekwencją – niszczenie zdrowych komórek odpowiedzialnych za produkcję krwinek białych (leukocytów oraz ich najliczniejszej frakcji – neutrocytów, najistotniejszych z punktu widzenia potencjalnych powikłań) oraz niszczenie krwinek czerwonych (erytrocytów) i płytek krwi (trombocytów).

Powikłanie to nosi nazwę mielosupresji.

W zależności od frakcji niszczonych komórek krwi, wyróżniamy neutropenię (obniżenie poziomu neutrocytów), niedokrwistość (inaczej anemię – w definicji obniżenie poziomu erytrocytów, w praktyce istotny jest natomiast poziom hemoglobiny) oraz małopłytkowość (trombocytopenię – obniżenie poziomu płytek).

W zależności od stopnia uszkodzenia szpiku wyróżniamy penie I, II, III i IV stopnia (klinicznie  istotne są penie III i IV stopnia). Natomiast w zależności od liczby uszkodzonych linii krwiotwórczych wyróżniamy penię jedno-, dwu- lub trójukładową. Najgroźniejsze powikłanie  to pancytopenia, dotycząca zarówno białych, jak i czerwonych krwinek oraz płytek.

Celem tego krótkiego poradnika jest omówienie w sposób prosty i przystępny dla pacjentów zagadnień związanych z powikłaniami wynikającymi z wyparcia szpiku. Ponadto ma on za zadanie wyjaśnienie podstawowej terminologii  medycznej, tak aby pacjent mógł łatwiej zrozumieć swoją dokumentację medyczną (np. kartę informacyjną) i zalecenia dawane mu przez onkologa.

Warto wiedzieć, jakie konkretnie sytuacje powinny zobligować chorego do szukania fachowej porady medycznej, a ponadto jak radzić sobie z łagodniejszymi objawami niepożądanymi leczenia onkologicznego. Jest to o tyle istotne, że w wielu przypadkach prosta („niemedyczna” –„domowa”)  interwencja może pozytywnie przeciwdziałać działaniom niepożądanym i znacząco wpłynąć na poprawę jakości życia chorego.

Neutropenia

DEFINICJA:

Neutropenia – zmniejszenie ilości granulocytów obojętnochłonnych (neutrocytów) poniżej dolnej granicy normy.

Bezobjawowa neutropenia III st. – obniżenie neutrocytów < 1000/ul bez gorączki.
Bezobjawowa neutropenia IV  st. – obniżenie neutrocytów < 500/ul bez gorączki.

Gorączka neutropeniczna – GN (febrile neutropenia – FN) – wg najbardziej uznawanej wśród ekspertów onkologicznych definicji ESMO – współistnienie  gorączki >38,5 st. C (temperatura mierzona pod pachą), utrzymującej się przez co najmniej godzinę (lub też wystąpienie objawów posocznicy) z towarzyszącym spadkiem neutrocytów < 500/ul (lub <1000/ul z przewidywanym spadkiem poniżej 500/ul w przeciągu kolejnych 48h).

W UPROSZCZENIU… spadek białych krwinek odpowiedzialnych za odporność. Jest to najczęstsze, a zarazem najbardziej groźne z powikłań morfologicznych występujących  po chemioterapii.

OBJAWY:

• spadek odporności organizmu;
• zwiększona podatność  na infekcje;
• podwyższona temperatura ciała, pocenie się, dreszcze;
• skłonność  zarówno do łagodnych przeziębień, jak i do poważniejszych stanów zapalnych (zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, zapalenie pęcherza i cewki moczowej);
• bardziej dynamiczny i groźniejszy przebieg zakażeń, które u osób bez neutropenii przebiegają łagodnie;
• łatwe zakażanie się ran  i cewników naczyniowych;
• luźny stolec;
• uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu, nagłe parcie na pęcherz,  częstomocz (objawy dysuryczne);
• nieprawidłowa wydzielina z pochwy, upławy,  swędzenie;
• tendencja do zakażeń grzybiczych;
• GORĄCZKA (objaw alarmowy!).

UWAGA!

W zależności od schematu terapeutycznego największy dołek immunologiczny występuje  w różnym odstępie od podanych cytostatyków, najczęściej w 7-10 dniu po cyklu.

Sposoby radzenia sobie „we własnym zakresie” / zapobieganie:

• unikanie dużych skupisk ludzkich (np. kina, galerie handlowe);
• unikanie przebywania w towarzystwie ludzi z aktywnymi infekcjami/zakażeniami;
• unikanie bezpośrednich kontaktów ze zwierzętami;
• unikanie przeciągów i nagłych zmian temperatury otoczenia;
• unikanie zimnej wody, napojów, lodów;
• unikanie kąpieli w basenach (ew. ostrożnie dobierać kąpieliska pod kątem spełniania przez nie norm sanitarnych i temperatury – zarówno wody, jak i powietrza);
• dbanie o higienę osobistą (np. częste mycie rąk) oraz stan uzębienia (wyleczenie próchnicy najlepiej przed rozpoczęciem chemioterapii), właściwe mycie zębów i płukanie jamy ustnej, (wymiana szczoteczki co miesiąc, odpowiednia  higiena protez zębowych);
• wykonywanie prac domowych i ogrodniczych w rękawicach ochronnych;
• utrzymywanie czystości w pomieszczeniach (częste odkurzanie i odkażanie);
• bezwzględna konieczność mycia warzyw i owoców, unikanie spożywania nieprzegotowanej wody oraz wszelkich produktów o „wątpliwej świeżości”, a także zwiększających narażenie na zatrucie pokarmowe (surowe mięso, jaja);
• unikanie narażenia na skaleczenia, czy inne  uszkodzenia ciała;
• unikanie wycinania skórek przy paznokciach;
• powstrzymanie się od  wyciskania i drapania wyprysków skórnych;
• unikanie stosowania żyletek przy goleniu (wybieranie golarek elektrycznych);
• w miarę możliwości unikanie stresów i dodatkowych obciążeń psychicznych – powodują one pogłębienie obniżenia odporności (korzystanie z pomocy psychologów, psychoonkologów, terapeutów, zajęcia w grupach wsparcia, techniki relaksacyjne, mindfulness);
• zapewnienie  sobie umiarkowanego wysiłku fizycznego (z wyłączeniem forsownych i wysiłkowych sportów, zwłaszcza kontaktowych lub związanych z dużym ryzykiem wystąpienia kontuzji);
• zbilansowana dieta, unikanie palenia papierosów i nadużywania alkoholu, zwłaszcza wysokoprocentowego;
• właściwa higiena snu.

Objawy wymagające pilnej konsultacji lekarskiej:

– gorączka >38 st. C, niemijająca po standardowych lekach przeciwgorączkowych (paracetamol, ibuprofen, pyralgina) – konieczność pilnego wykonania morfologii krwi obwodowej.

UWAGA!

Nie każde podwyższenie temperatury wiąże się z powikłaniem po chemioterapii, natomiast może być ono stanem tzw. „gorączki neutropenicznej” (febrile neutropenia – FN), która
z kolei może zagrażać życiu. Stąd tak ważna jest morfologia różnicująca „zwykłą gorączkę” (leczenie w POZ/oddziale chorób wewnętrznych/innym oddziale specjalistycznym) od „gorączki neutropenicznej” (leczenie w oddziale onkologicznym lub konsultacja  sposobu postępowania z lekarzem onkologiem).

Wskazówka dla lekarzy POZ:

W przypadku infekcji u chorych poddawanych chemioterapii często konieczne jest włączenie antybiotykoterapii empirycznej lub zgodnej z antybiogramem, natomiast wybór farmaceutyku należy do lekarza POZ (generalnie nie istnieją leki przeciwwskazane u osób poddawanych chemioterapii). Natomiast przy antybiotykoterapii należy pamiętać o profilaktyce przeciwgrzybiczej (nystatyna, fluconazole) i suplementacji pałeczek kwasu mlekowego (lakcid, dicoflor, spożywaniu jogurtów i kefirów).

Leczenie gorączki neutropenicznej u pacjentów poddawanych chemioterapii może w większości przypadków odbywać się w sposób bezpieczny w oddziałach chorób wewnętrznych (nie dotyczy to pacjentów z nowotworami hematologicznymi) i najczęściej nie wymaga nadzoru onkologicznego (czasem wystarcza jedynie konsultacja telefoniczna). Leczenie sprowadza się do zapobiegania rozwinięciu zakażenia/posocznicy – ważne jest wykonywanie posiewów (w tym krwi) oraz stosowanie antybiotykoterapii zgodnej z antybiogramem.

Jest to niezmiernie ważne w obliczu zarówno odległości ośrodka onkologicznego od miejsca zamieszkania chorego, jak i braku adekwatnej ilości stacjonarnych oddziałów onkologicznych, zapewniających chorym możliwość pilnej hospitalizacji.

Jedynie bardzo wąskie grono chorych wymagających leczniczego stosowania czynników wzrostu dla granulocytów wymaga hospitalizacji w oddziale  onkologicznym.

Interwencje medyczne / onkologiczne:

• profilaktyczna antybiotykoterapia;
• profilaktyczne stosowanie czynników wzrostu dla granulocytów – G-CSF (filgrastim, pegfilgrastim, lipegfilgrastim) – w profilaktyce zarówno pierwotnej (od pierwszego cyklu podawania cytostatyków, przy wysokim ryzyku wystąpienia gorączki neutropenicznej), jak i wtórnej (w kolejnych cyklach chemioterapii lub po wystąpieniu gorączki neutropenicznej);
• antybiotykoterapia – w przypadku współistnienia zakażenia i gorączki neutropenicznej często wielolekowa i stosowana dożylnie (najpierw empiryczna, nakierunkowana na szerokie spektrum drobnoustrojów, a następnie celowana, zgodnie z antybiogramem); konieczność hospitalizacji i nierzadko izolacji chorego oraz wykonywania regularnych posiewów, jak również badań obrazowych (np. RTG klatki, USG brzucha);
• w przypadku gorączki neutropenicznej z towarzyszącym zakażeniem (zwłaszcza w przypadku posocznicy) –  konieczność izolacji chorego, zaostrzony reżim sanitarny i higiena rąk (zarówno odnośnie personelu medycznego, jak i innych osób kontaktujących się z chorym, ograniczenie do minimum liczby odwiedzających);
• lecznicze stosowanie krótko działających czynników wzrostu dla granulocytów (wąskie, ściśle określone kryteria włączenia ww. leczenia – decyzja wyłącznie w gestii lekarzy onkologów);
• konieczność odroczenia (przełożenia terminu) kolejnej chemioterapii w przypadku wystąpienia neutropenii, aby zapobiec ryzyku związanemu z dalszym pogłębieniem się zaburzeń morfologicznych;
• konieczność redukcji dawki cytostatyków  (ew. zwiększenia odstępu pomiędzy cyklami chemioterapeutycznymi) – dopasowanie intensywności leczenia do możliwości konkretnego pacjenta.

UWAGA!

Warto w sposób rozsądny podchodzić do decyzji terapeutycznych prowadzącego onkologa – niepodanie cyklu w terminie wynika z troski o zdrowie i życie chorego, a jednocześnie nie jest czymś niezwykłym, czy dramatycznym. Z różnych powodów cykl może nie być podany. Za każdym razem należy się na to przygotować (zarówno pod względem psychicznym, jak i logistycznym – zapewnienia sobie transportu do domu w przypadku niepodania cyklu).

Podsumowanie

Zaburzenia hematologiczne należą do najczęstszych powikłań związanych z leczeniem onkologicznym. Determinują one intensywność podawanej chemioterapii (lub dawek radioterapii). Skuteczne zapobieganie oraz właściwe rozpoznanie i leczenie powikłań ze strony szpiku kostnego warunkuje utrzymanie odpowiedniego rytmu i adekwatnych dawek stosowanego leczenia onkologicznego.

UWAGA!!!

W przypadku pojawienia się objawów sugerujących wystąpienie neutropenii, niedokrwistości lub małopłytkowości należy W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI wykonać morfologię krwi z rozmazem. Jeżeli niskie poziomy parametrów morfologicznych potwierdzą się, niezbędny jest kontakt z lekarzem prowadzącym – lekarzem POZ, a w razie konieczności lekarzem onkologiem (prowadzącym lub dyżurnym).

UWAGI PRAKTYCZNE

Badanie morfologiczne można z łatwością wykonać zarówno w warunkach POZ, jak i w oddziałach pomocy doraźnej, SOR (oddziałach ratunkowych), czy izbie przyjęć każdego szpitala. Wynik jest zazwyczaj  dostępny niemal natychmiast.

W przypadku braku dostępu do badania w ramach NFZ warto pamiętać, że koszt prywatnie wykonanego badania morfologicznego jest niski (kilkanaście złotych). Różnicowanie objawów i wyodrębnienie tych związanych z zaburzeniami funkcji układu krwiotwórczego (jako konsekwencji leczenia onkologicznego) jest często jednoznaczne z różnicowaniem między bagatelnymi dolegliwościami a objawami związanymi z zagrożeniem życia. W związku z tym wykonanie badania morfologicznego jest rzeczywiście kluczowe.

Należy ponadto pamiętać, że przed konsultacją onkologiczną, zarówno osobistą, jak i telefoniczną, wykonanie morfologii jest koniecznością. Bez jej wyniku lekarz w żaden sposób nie będzie miał możliwości jakiejkolwiek fachowej porady medycznej.

Należy bezwzględnie pamiętać o wykonaniu badania morfologicznego przed:

• pierwszym i każdym kolejnym cyklem chemioterapii;
• leczeniem kanałowym zębów lub ich ekstrakcją. W tym przypadku warunkiem wykonywania jakichkolwiek inwazyjnych zabiegów stomatologicznych są prawidłowe wartości neutrocytów, hemoglobiny i płytek. Po zabiegu konieczne jest włączenie antybiotykoterapii (np. klindamycyna, doksycyklina  lub amoksycylina z kwasem klawulonowym);
• inwazyjną diagnostyką przeprowadzaną w trakcie chemioterapii (np. cystoskopia, HSG);
• wszelkimi zabiegami chirurgicznymi wykonywanymi w trakcie leczenia cytostatykami, a także przed innymi diagnostyczno-terapeutycznymi procedurami inwazyjnymi (np. biopsja gruboigłowa, pobranie węzłów chłonnych do badania, pleurodeza).

Autor: Agnieszka Bryjak, Specjalista Onkologii Klinicznej, Salve Medica