Choroby nowotworowe są obecnie traktowane jak schorzenia cywilizacyjne. W ostatnich kilku dziesięcioleciach obserwujemy stopniowy wzrost zachorowalności na nowotwory. Na przestrzeni dwudziestu lat znaczący trend rosnący widoczny jest w przypadku nowo rozpoznanego raka endometrium, czyli raka błony śluzowej macicy.
W Polsce jest to najczęściej diagnozowany nowotwór ginekologiczny. W 2019 roku odnotowano 6023, a w 2020 roku 5238 nowych rozpoznań [1]. Znaczący wpływ na wzrost zachorowań ma współwystępowanie czynników ryzyka takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i otyłość. Warto również wspomnieć o podłożu genetycznym, jak w przypadku zespołu Lyncha, gdzie rak endometrium może współwystępować z rakiem jelita grubego.
Rak endometrium dotyka kobiet głównie po 50 roku życia, w wieku pomenopauzalnym, ale może wystąpić również u młodszych kobiet [2].
Objawy raka endometrium
Najczęstszym objawem raka endometrium są nieprawidłowe krwawienia maciczne. Każde krwawienie występujące po roku od ostatniej miesiączki, czyli pomenopauzalne, plamienia, brunatne upławy jest wskazaniem do konsultacji ginekologicznej. Obfite nieregularne miesiączki w okresie okołomenopauzalnym również powinny stać się powodem wizyty u ginekologa [3].
Niestety są również bezobjawowe przypadki raka endometrium. Stąd tak ważne są kontrolne badania ginekologiczne, w tym badanie ultrasonograficzne przezpochwowe narządu rodnego. Ocena jednorodności oraz szerokości endometrium, czyli błony śluzowej macicy, pozwala wysunąć podejrzenie raka endometrium. Pacjentki te kwalifikowane są do dalszych kroków diagnostycznych, a wcześnie rozpoznana choroba pozwala na szybsze wdrożenie leczenia i lepsze wyniki całkowitych przeżyć [4].
Załóż zbiórkę na 1,5% podatku!
Pokryj koszty leków, badań, prywatnych konsultacji oraz dojazdów. Nie ma żadnego haczyka!
Jak potwierdzić raka endometrium?
Rak endometrium diagnozowany jest na podstawie wyniku histopatologicznego błony śluzowej jamy macicy, czyli endometrium. Materiał ten uzyskany jest w trakcie zabiegu biopsji aspiracyjnej endometrium, histeroskopii (endoskopowej oceny wnętrza macicy) lub zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy.
Po potwierdzeniu rozpoznania raka endometrium dalsza diagnostyka opiera się na badaniach obrazowych, w tym rezonansie magnetycznym miednicy mniejszej celem oceny naciekania sąsiadujących struktur oraz badania tomografii komputerowej klatki piersiowej i jamy brzusznej, które pozwalają na ocenę ewentualnych przerzutów odległych [5].
Leczenie chirurgiczne
Zgodnie z rekomendacjami europejskich towarzystw ESGO/ESTRO/ESP chirurgia małoinwazyjna jest rekomendowana w leczeniu operacyjnym raka endometrium. Techniki małoinwazyjne to chirurgia robotyczna i laparoskopia. Kwalifikacja do leczenia operacyjnego oparta jest o badania obrazowe, profil kliniczny i typ raka endometrium. Procedura operacyjna polega na wycięciu macicy z obustronnymi jajnikami i jajowodami oraz wycięciu węzłów chłonnych wartowniczych obustronnie [6]. Węzeł wartowniczy to pierwszy węzeł na spływie chłonki z okolicy guza. Dokładna analiza węzła wartowniczego pozwala na wykrycie obecności mikroprzerzutów, a tym samym ocenę stopnia zaawansowania choroby i wskazań do leczenia uzupełniającego. Ograniczenie się do wycięcia węzła wartowniczego pozwala zmniejszyć ryzyko powikłań, do jakich może dochodzić w przypadku pełnej limfadenektomii miednicznej, czyli wycięcia węzłów chłonnych miednicznych obustronnie, jak np. obrzęki limfatyczne kończyn dolnych czy uszkodzenia nerwów lub naczyń [7].
Na czym polega chirurgia robotyczna?
System robotyczny składa się z 3 elementów połączonych ze sobą specjalnym kablem umożliwiającym pełną integrację składowych części, czyli robota chirurgicznego, konsoli chirurgicznej oraz toru wizyjnego. Pierwszy etap operacji po znieczuleniu pacjentki to podanie do szyjki macicy roztworu zieleni indocyjaninowej, który pozwoli na uwidocznienie w trakcie operacji węzłów chłonnych wartowniczych. Następnie w pochwie umieszczany jest manipulator, dzięki któremu możliwe jest odcięcie macicy i usunięcie jej przez pochwę. Później po uzyskaniu odmy otrzewnowej do jamy brzusznej wprowadzane są trokary robotyczne, czyli metalowe narzędzia w kształcie rury, w których umieszczane są później narzędzia. Kolejnym krokiem procedury jest „dokowanie robota”, czyli przyłączenie ramion robota do trokarów robotycznych umieszczonych w jamie brzusznej. Następnie chirurg robotyczny, a w przypadku raka endometrium jest to ginekolog onkolog, zajmuje miejsce za konsolą chirurgiczną i rozpoczyna procedurę zabiegową.
W trakcie operacji po zastosowaniu specjalnej opcji FireFly węzeł wartowniczy wybarwiony jest na kolor zielony (na skutek doszyjkowego podania zieleni indocyjaninowej) i jest widoczny na tle innych tkanek, który w tym widoku są w odcieniach szaro-czarnych. Idea wycięcia węzła wartowniczego ma na celu dokładną jego ocenę mikroskopową (ultrastaging) celem stwierdzenia mikroprzerzutów [8].
Czym się różnią techniki operacyjne?
Inne techniki operacyjne to chirurgia klasyczna (otwarta) i laparoskopia. W przypadku laparotomii, czyli chirurgii otartej rana pooperacyjna jest bardziej rozległa, co wpływa znacząco na wydłużenie okresu rekonwalescencji i zwiększa trudności w gojeniu ran w porównaniu do pozostałych technik operacyjnych. Kolejnym atutem chirurgii małoinwazyjnej jest zdecydowanie mniejsza utrata krwi, szczególnie obserwowana w trakcie procedur wykonywanych w asyście robota [9]. Stosowane w tej technice narzędzia są niczym nadgarstki ludzkiej dłoni, mając 7 stopni swobody są w stanie zginać się i rotować aż w 7 kierunkach. Narzędzia laparoskopowe mają bardziej ograniczone ruchy, co może utrudniać ich precyzyjność w dołach biodrowych. Powiększenie obrazu to kolejna cecha przewagi małoinwazyjnej chirurgii nad chirurgią otwartą. W przypadku chirurgii robotycznej, operator dzięki konsoli chirurgicznej uzyskuje obraz trójwymiarowy, co pozwala na dokładną preparatykę tkanek w przestrzeniach anatomicznych niczym w chirurgii otwartej. Precyzja ruchów, dokładność i kilkunastokrotne powiększenie obrazu umożliwiają mniejszą utratę krwi i mniejszą liczbę powikłań około- i pooperacyjnych, co przekłada się na krótszą hospitalizację i szybszy powrót do codziennego funkcjonowania [10, 11].
Komu dedykowana jest chirurgia robotyczna?
Chirurgia robotyczna jako małoinwazyjna metoda jest dedykowana pacjentkom, dla których niezwykle istotna jest szybka rekonwalescencja po operacji. U pacjentek w starszym wieku proces rehabilitacji po leczeniu operacyjnym jest dłuższy, stąd mała utrata krwi, krótszy pobyt w szpitalu i szybsza rehabilitacja są niezwykle ważne [12, 13].
Kolejną grupą pacjentek, dla których chirurgia robotyczna jest najlepszą opcją leczenia operacyjnego są pacjentki otyłe. Klasyczna chirurgia otwarta u pacjentek otyłych niesie za sobą zwiększone ryzyko trudności w gojeniu się ran pooperacyjnych. Małoinwazyjność niweluje ten problem. W przeprowadzonych badaniach klinicznych nie wykazano różnic odnośnie wartości BMI oraz czasu przebiegu operacji, ilości powikłań i utraty krwi. Ponadto, przeżycia całkowite oraz czas wolny od progresji choroby po leczeniu z zastosowaniem chirurgii robotycznej są porównywalne bez względu na wartość BMI. Potwierdza to zatem, że chirurgia robotyczna jest techniką operacyjną dedykowaną pacjentkom z nadwagą i otyłością [14, 15].
Grupy ryzyka raka trzonu macicy a leczenie uzupełniające
Wynik histopatologiczny zawiera rodzaj histologiczny oraz stopień zróżnicowania histologicznego (G). W przypadku każdego rozpoznania raka trzonu macicy wynik histopatologiczny powinien być rozszerzony o panel badań molekularnych i genetycznych celem określenia typu raka. Dzięki temu leczenie raka endometrium jest spersonalizowane i indywidualnie dobrane do typu choroby. Wśród typów raka endometrium wyróżniamy: obecność mutacji POLE, niestabilność mikrosatelitarną (MSI), z upośledzeniem naprawy nieprawidłowo sparowanych nukleotydów (dMMR) oraz obecność p53. Wynik histopatologiczny pooperacyjny określa stopień zaawansowania choroby, naciekania sąsiednich narządów oraz zajęcie przestrzeni naczyniowo-limfatycznych (LVSI) oraz zajęcie węzłów chłonnych. Całość obrazu pozwala na wybór leczenia uzupełniającego pod postacią brachyterapii, radioterapii, chemioterapii lub immunoterapii. Spersonalizowane obecnie leczenie raka endometrium zwiększa szansę na wydłużenie czasu wolnego od progresji choroby oraz całkowitych przeżyć oraz zmniejszenie śmiertelności. Chirurgia małoinwazyjna pod postacią operacji robotycznych utrzymuje jakość życia pacjentek, a krótsza rekonwalescencja pozwala na szybsze wdrożenie leczenia uzupełniającego [15].
Podsumowanie
Rak endometrium jest najczęstszym nowotworem ginekologicznym. Choroby cywilizacyjne, jak otyłość, nadciśnienie tętnicze i cukrzyca zwiększają ryzyko zachorowania na raka endometrium. Coroczne wizyty ginekologiczne są obligatoryjne, gdyż zdiagnozowanie choroby we wczesnym stopniu zaawansowania pozwala na uzyskanie lepszych wyników leczenia. Obecnie dostępnych jest coraz więcej możliwości postępowania w raku endometrium, począwszy od chirurgii robotycznej w leczeniu operacyjnym, jak również leczenia celowanego w zależności od typu choroby.
Autorka: dr n. med. Magdalena Bizoń, ginekolog onkolog ze Szpitala św. Wincentego LUX MED Onkologia, Centrum Chirurgii Robotycznej Grupy LUX MED
Bibliografia:
[1] Wojciechowska U, Barańska K, Michałek I, Olasek P, Miklewska M, Didkowska J. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2020 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2022. ISSN 0867-8251.
[2] Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M. Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA CANCER J CLIN. 2021;71(3):209-249.
[3] Zhao S, Chen L, Zhang Y, Liu W, Liu S, Teng F, Xue F, Wang Y (2022) Endometrial cancer in Lynch syndrome. Int J Cancer 150(1):7-17. Doi: 10.1002/ijc.33763.
[4] Crosbie EJ, Kitson SJ, McAlpine JN, Mukhopadhyay A, Powell ME, Singh N (2022) Endometrial cancer. Lancet 399(10333):1412-1428. doi:10.1016/S0140-6736(22)00323-3.
[5] Kido A, Himoto Y, Kurata Y, Minamiguchi S, Nakamoto Y. Preoperative Imaging Evaluation of Endometrial CAncer in FIGO 2023. J Magn Reson Imaging. 2023 Dec 26. Doi: 10.1002/jmri.2961.
[6] Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, Cibula D, Mirza M, Marnitz S, Ledermann J , Bosse T , Chargari C, Fagotti A, Fotopoulou C, Gonzalez Martin A 14, Lax S, Lorusso D, Marth C, Morice P, Nout R, O’Donnell D, Querleu D, Raspollini M, Sehouli J, Sturdza A, Taylor A, Westermann A, Wimberger P, Colombo N, Planchamp F, Creutzberg C. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2021;31:12-39.
[7] Lu Y, Chen J, Wei R, Lin W, Chen Y, Su Y, Liu L, Liang Y, Wei M. Application of robotic surgery and traditional laparoscopic surgery in lymph node dissection for gynecological cancer: a meta-analysis. Oncology Letters; 2023; 25:175. Doi: 10.3892/ol.2023.13761.
[8] Gungorduk K, Kahramanoglu O, Ozdemir IA, Kahramanoglu I (2021) Robotic platforms for endometrial Cancer treatment: review of the literature. Minerva Med 112(I):47-54. doi:10.23736/S0026-4806.20.07053-6.
[9]Uwins C, Hablase R, Assalaarachchi H, Tailor A, Stewart A, Chatterjee J, Ellis P, Skene SS, Michael A, Butler-Manuel S. Enhanced recovery after uterine corpus cancer surgery: a 10 year retrospective cohort study of robotic surgery in an NHS Cancer Centre. Cancers 2022, 14(21), 5463; https://doi.org/10.3390/cancers14215463
[10] Eoh K-J, Nam E-J, Kim S-W, Shin M, Kim S, Kim J-A, Kim Y-T. Nationwide comparison of surgical and oncological outcomes in endometrial cancer patients undergoing robotic, laparoscopic and open surgery: a population-based cohort study. Cancer Res Treat. 2021; 53(2):549-557. Doi:10.4143/crt.2020.802
[11] Herling SF (2016) Robotic-assisted laparoscopic hysterectomy for women with endometrial cancer – complications, women’s experiences, quality of life and a health economic evaluation. Dan Med J 63(7):B5262
[12]Hotton J, Koual M, Gosset M, Rossi L, Delomenie M, Ngo C, Lecuru F, Bats A-S. Outcomes of robotic surgery for endometrial cancer in elderly women. Surgical Oncology 2020;33:24-29.
[13] Corrado G, Vizza E, Perrone AM, Mereu L, Cela V, Legge F, Hilari G, Pasciuto T, D’Indinosante M, La Fera E, Certelli C, Bruno V, Kogeorgos S, Fanfani F, Scambia G. Comparison between laparoscopic and robotic surgery in elderly patients with endometrial cancer: a retrospective multicentric study. Front Oncol. 2021; 11: 724886. doi: 10.3389/fonc.2021.724886
[14] King JL, Young AJ, Nagar PM, McDowell JL, Smith AL. Outcomes of robotic surgery in morbidly obese patients with endometrial cancer: a retrospective study. J Robot Surg. 2022 Jun;16(3):569-573. doi: 10.1007/s11701-021-01277-6.
[15] Amirthanayagam A, Wood M, Teece L, Ismail A, Leighton R, Jacob A, Chattopadhyay S, Davies Q, Moss EL. Impact of patient body mass index on post-operative recovery from robotic-assisted hysterectomy. Cancers (Basel). 2023 Sep; 15(17): 4335.
Published online 2023 Aug 30. doi: 10.3390/cancers15174335
[16] Zhao Y, Liu Z, Yu L, Liu S, Yan H, Zhang Y, Yao Y (2020) Robotic surgery in obese patients with early-stage endometrial Cancer. Videosurgery Miniinv 15(1):171-175. doi: 10.5114/wiitm.2019.89337
[17] [Berek] Berek JS, Matias-Guiu X, Creutzberg C, Fotopoulou C, Gaffney D, Kehoe S, Lindemann K, Mutch D, Concin N. FIGO staging of endometrial cancer: 2023. Int J Gynecol Obstet. 2023;162:383-394. Doi: 10.1002/ijgo.14923.
