Pora na zmiany w leczeniu przeciwkrzepliwym u pacjentów onkologicznych

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, występująca pod postacią zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej jest drugą, co do częstotliwości występowania przyczyną śmierci pacjentów otrzymujących chemioterapię. Największe ryzyko rozwoju choroby dotyczy pacjentów z rakiem trzustki, płuc, żołądka, złośliwymi guzami mózgu oraz z nowotworami hematologicznymi.

Zgodnie z najnowszymi europejskimi wytycznymi w zakresie leczenia zatorowości płucnej, schematy leczenia i czas trwania leczenia przeciwkrzepliwego w zatorowości płucnej u pacjentów z czynnym nowotworem złośliwym przedstawiają się następująco:

• U pacjentów z zatorowością płucną i nowotworem złośliwym należy rozważyć stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej podskórnej w dawce dostosowanej do masy ciała przez pierwsze 6 miesięcy. Heparyny drobnocząsteczkowe są lekami preferowanymi w stosunku do antagonistów witaminy K.
• Należy rozważyć wybór edoksabanu lub rivaroxabanu alternatywnie do podskórnie podawanej heparyny drobnocząsteczkowej u pacjentów bez nowotworu złośliwego zlokalizowanego w przewodzie pokarmowym ( z uwagi na zwiększony ryzyko wystąpienia krwawienia).
• Ponadto u pacjentów z zatorowością płucną i nowotworem złośliwym należy rozważyć przedłużenie leczenia przeciwkrzepliwego poza okres pierwszych 6 miesięcy – bezterminowo lub do czasu wyleczenia nowotworu.

Niedawno opublikowan badanie CARAVAGGIO, które porównuje efektywność i bezpieczeństwo stosowania apiksabanu i dalterapyny (heparyny drobnocząsteczkowej) u 1170 pacjentów onkologicznych. Z badania wyłączono pacjentów z rakiem podstawnokomórkowym lub płaskonabłonkowym skóry, pierwotnym guzem mózgu, przerzutami do mózgu oraz ostrą białaczką.

Połowa pacjentów przyjmowała apiksaban w dawce 10 mg dwa razy na dobę przez pierwszy tydzień, a następnie 5 mg dwa razy dziennie. Druga połowa pacjentów otrzymywała dalteparynę w dawce 200 jednostek międzynarodowych na kilogram masy ciała podskórnie raz dziennie, każdego dnia przez pierwszy miesiąc i 150 jednostek na kilogram masy ciała następnie przez pięć miesięcy. Nawrót żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej ( zatorowości płucnej lub zakrzepicy żył głębokich) wystąpił u 5,6% pacjentów w grupie apiksabanu w porównaniu do 7,9% w grupie dalteparyny. Duże krwawienie wystąpiło u 3,8% pacjentów w grupie apiksabanu i 4% pacjentów w grupie dalteparyny. 

Kluczowym odkryciem tego badania było to, że doustny apiksaban nie jest gorszy od podskórnej dalteparyny w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z chorobą nowotworową od momentu rozpoznania do sześciu miesięcy i nie zwiększa ryzyka wystąpienia krwawienia w trakcie leczenia.

Warto podkreślić, że chorzy na raka powinni mieć możliwość korzystania z wygodnego i bezpiecznego leku. Schemat leczenia z zastosowaniem doustnych leków przeciwkrzepliwych umożliwia podawanie leków doustnych od pierwszego dnia terapii, co jest wyjątkowo wygodne w przypadku zakrzepicy żył głębokich i „łagodniejszych” przypadków zatorowości płucnej. Wymaga to jednak od lekarza prowadzącego podjęcia właściwej decyzji dotyczącej wyboru leku ( doustny czy podskórny) w oparciu o rodzaj nowotworu, choroby współistniejące, ryzyko krwawienia, towarzyszącą chemioterapię i preferencje pacjenta. Najważniejsze jednak, że leki takie jak apiksaban taką możliwość wyboru dają.

Autorzy: prof. dr hab. n.med. Marcin Kurzyna, dr hab. n. med. Justyna Domienik – Karłowicz