Długie miesiące pandemii to czas, który szczególnie dla pacjentów onkologicznych był i wciąż jest bardzo trudny. Zapytaliśmy dr. hab. n. med. Jakuba Żołnierka – specjalistę onkologa, jak ostatnie 1,5 roku wpłynęło na pacjentów z rakiem prostaty.
Statystyki Narodowego Instytutu Onkologii mówią o spadku liczby nowych pacjentów, u których potwierdzono rozpoznanie choroby nowotworowej rzędu 20%. W mojej obserwacji ten spadek był mniej wyraźny – ale na pewno przekracza 10%.
Było to spowodowane kilkoma czynnikami. Ludzie mniej chętnie wychodzili z domu i unikali miejsc publicznych, takich jak przychodnie. Po drugie dostęp do lekarzy rodzinnych, do których pacjenci zgłaszają się z dolegliwościami, był utrudniony. Gabinety lekarzy rodzinnych były w dużej części zamknięte lub udzielane były teleporady, które niestety nie dają możliwości rzetelnej oceny sytuacji, zwłaszcza w przypadku nowo diagnozowanych pacjentów. Kolejny istotny czynnik to przemianowanie pewnej części oddziałów urologicznych na oddziały „covidowe”, co pociągało za sobą oczywiście brak możliwości inwazyjnej diagnostyki w ramach hospitalizacji. Część lekarzy była przekierowywana do innych aktywności, medycy też chorowali, byli poddawani izolacji i kwarantannie, a więc i poradnie urologiczne działały “na mniejszych obrotach”.
Zatem, jest to kilka czynników, które łącznie sprawiły, że rozpoznania raka prostaty były nieco rzadsze lub, w najlepszym razie, opóźnione. Wobec czego, można się spodziewać, że częstość sytuacji, w których do rozpoznania nowotworu dochodziło już w stadium bardziej zaawansowanym, np. z obecnością rozsiewu – przerzutów odległych procesu nowotworowego, była nieco wyższa. Wiąże się to niestety z nieco lub wyraźnie gorszym rokowaniem.
Załóż zbiórkę na 1,5% podatku!
Pokryj koszty leków, badań, prywatnych konsultacji oraz dojazdów. Nie ma żadnego haczyka!
W przypadku nowotworu dotykającego mężczyzn, którzy statystycznie i tak często odwlekają wizyty u lekarza, te czynniki jeszcze bardziej pogorszyły sytuację.
W porównaniu z kobiecym rakiem piersi, który jest już bardziej „oswojony” – kobiety głośno o nim mówią, nie wstydzą się, w przypadku mężczyzn – rak prostaty czy jąder nadal stanowi tabu. Od kilku lat w listopadzie obchodzimy „Movember”. Prowadzone są akcje uświadamiające i namawiąjące do profilaktyki męskich nowotworów. Czy mężczyźni przychodzą na badania pod wpływem takich akcji?
Myślę, że tak, ale musimy zdać sobie sprawę ze specyfiki populacji ryzyka. Mam na myśli grupę mężczyzn po 45. – 50. roku życia. Szczyt zachorowań to wiek ok. 70-tki. Ci starsi panowie może jeszcze nie, ale młodsza grupa 50-60 lat, na takie akcje reagują. Im młodszy, potencjalnie zagrożony zachorowaniem, tym odzew jest wyższy. Sprzyja temu cyfryzacja, przekaz medialny. To jest budujące! Jestem świadom tego, iż efekty tej akcji nie pojawią się od razu i nie będą spektakularne. Niemniej spodziewam się, że w perspektywie lat, grupa której świadomość rośnie dzięki akcjom edukacyjnym i informacyjnym, diagnozowana będzie odpowiednio wcześniej. Mężczyzna nie będzie bagatelizował objawów, będzie się regularnie kontrolować, nawet jeśli objawy są skąpe albo mało specyficzne – przyjdzie do lekarza po prostu, żeby zapytać, czy to co odczuwa lub zauważa nie świadczy przypadkiem o jakimś poważnym problemie zdrowotnym. Docelowo zmniejszy się w Polsce niechlubny odsetek rozpoznań nowotworów w rozsiewie. Te 20% diagnoz rozsianego raka prostaty, które wciąż obserwujemy rokrocznie naszym kraju, w Europie zachodniej było odnotowywane 3-4 dekady temu. Obecnie w krajach zachodnich na etapie rozsiewu, diagnozę ma stawianą tylko 5% chorych. W 95% są to przypadki wykrywane na wczesnym etapie, gdy rak może być uleczalny. Uważam, że akcje typu Movember, będą miały szansę wyrównać statystyki w Polsce ze statystykami zachodnimi. Ja to postrzegam jako inwestycję długofalową.
Proces uświadamiania i profilaktyki to jednak kwestia lat. Na chwilę obecną mierzymy się z dużą liczbą pacjentów z zaawansowanym nowotworem. Czy mijający rok przyniósł coś nowego dla pacjentów z rakiem prostaty jeśli chodzi o leczenie onkologiczne?
Cały czas obserwujemy tendencję by bardziej kompleksowo podchodzić do leczenia raka prostaty – bardziej “agresywnie”. W moim odczuciu, mamy więcej interwencji operacyjnych, również z użyciem robotów. Niestety nie jest to procedura refundowana przez NFZ, a bardzo pomocna i atrakcyjna – przede wszystkim z perspektywy potencjalnego chorego. Strategia ta umożliwia większą precyzję z jaką przeprowadzany jest zabieg, skrócenie pobytu w szpitalu, mniejszą liczbę powikłań, i przy doświadczonym zespole – potencjalnie lepsze efekty terapeutyczne. Druga sprawa – zauważamy problem tzw. choroby oligometastatycznej, czyli guza w prostacie – zidentyfikowanego jako nowotworowy – oraz towarzyszących mu pojedynczych lub lokalizacyjnie skupionych przerzutów. Zgodnie z kwalifikacją jest to rozsiana choroba nowotworowa – a więc z założenia powinna być leczona paliatywnie. Dziś jednak, po przeprowadzeniu badań klinicznych wiemy, że napromieniając guz pierwotny, można poprawić rokowanie, bo takie postępowanie zmniejszy potencjał guza pierwotnego do tworzenia kolejnych przerzutów nowotworowych. Co więcej, leczenie radykalne i na przykład naświetlenie pojedynczego przerzutu też jest możliwe. Może nie jest jeszcze standardem, ale pojawia się coraz więcej danych mówiących o tym, że taka strategia ma sens. Kolejna sprawa, to, w sytuacji choroby rozsianej, możliwość wkroczenia z chemioterapią lub lekami hormonalnymi nowej generacji z grupy tzw. antyandrogenów (tj. enzalutamidu, apalutamidu) lub octanem abirateronu – lekiem hamującym produkcję testosteronu, nie tylko w jądrach, ale też nadnerczach i komórkach guza – na wczesnym etapie rozsiewu raka prostaty. Współcześnie nie powinniśmy czekać na oporność na kastrację – tj. specyficzną zmianę biologii guza w formę bardziej oporną na leczenie hormonalne. Wymienione leki powinniśmy stosować wcześniej, co znakomicie poprawia wyniki. W Polsce terapia z zastosowaniem nowoczesnych leków hormonalnych na tym etapie nie jest jeszcze refundowana, choć na świecie uznawana jest za standard postępowania.
I jeszcze jedna kwestia. Wyróżniamy bardzo specyficzną subpopulację chorych, mianowicie chorych z rakiem gruczołu krokowego opornego na kastrację, bez widocznych przerzutów w tradycyjnej ocenie radiograficznej, czyli tomografii i scyntygrafii kośćca. W Polsce jest to grupa ok. 600 – 800 nowych przypadków rozpoznawanych corocznie obejmująca pacjentów leczonych pierwotnie z założeniem radykalnym, u których, pomimo zastosowania takiego leczenia, doszło jednak do nawrotu choroby nowotworowej – ale nie w postaci już widocznych przerzutów, tylko tzw. nawrotu biochemicznego – manifestującego się rosnącym stężeniem czułego markera nowotworowego, jakim jest białko PSA podczas terapii ADT (terapia deprywacji androgenów). W tej sytuacji PSA jest bardzo przydatnym narzędziem, bowiem u chorych, którzy byli leczeni z założeniem radykalnym, jego stężenie nie powinno przekraczać zdefiniowanego poziomu uznawanego za normę. Wzrost stężenia PSA jest sygnałem, że choroba cały czas jest obecna w organizmie choć nie możemy jej zlokalizować ponieważ mamy tu do czynienia z mikroogniskami niewykrywalnymi przy pomocy klasycznej diagnostyki. Do niedawna nie wiadomo było jak takich pacjentów leczyć. Na chemioterapię jest za wcześnie – pacjenci, nie mają poczucia choroby, nie mają jej objawów – w tych przypadkach rośnie tylko stężenie białka, które jest produkowane przez komórki nowotworowe a jego obecność wykrywane w testach. Na podawanie “starych” antyandrogenów, nie powinniśmy się decydować, bo są to leki, które mają stosunkowo niską skuteczność – w ocenach klinicznych nie zmieniają zasadniczo czasu przeżycia chorych. Natomiast w ostatnim czasie pojawiły się wyniki 3 badań klinicznych III fazy z losowym doborem próby (tzw. randomizacją): badań SPARTAN, PROSTER i ARAMIS, z wykorzystaniem apalutamidu, enzalutamidu i darolutamidu – doustnych leków hormonalnych nowej generacji z grupy antyandrogenów – w tej właśnie populacji chorych. Opublikowane dane wskazują, iż leki te, średnio, o 2 lata opóźniają ujawnienie się przerzutów – tj. więc zmian chorobowych bezpośrednio zagrażających bezpieczeństwu, ostatecznie – życiu pacjentów. Co istotne, umożliwiają im życie w komforcie bez objawów choroby – o wspomniane dodatkowe 2 lata (średnio), oraz mają duży wpływ na wydłużenie czasu całkowitego przeżycia. Więcej – udowodniono, że w przypadku ostatecznego ujawnienia się przerzutów zostaną zastosowaną inne leki hormonalne nowej generacji, leczenie takie jest nadal skuteczne. Jest to zatem kolejny krok naprzód i nadzieja dla chorych. Niestety cały czas czekamy na refundację tej opcji terapeutycznej w Polsce.
I wreszcie, czekamy na rejestrację kolejnych radiofarmaceutyków, czyli radionuklidów. Są to leki zbudowane z cząsteczki adresującej (zwykle białkowej, która wyszukuje i „przykleja się” do docelowych komórek, np. komórek nowotworowych pochodzących z prostaty) połączonej z izotopem, który emituje promieniowanie o dużej energii, ale małym zasięgu. Po przyłączeniu białka do komórki nowotworowej jest ona, zwykle dość wybiórczo – niszczona. Obecnie lekiem z tej grupy objętym refundacją jest alfaradin, który jest przeznaczony do leczenia głównie przerzutów raka prostaty w kośćcu. Trwają zaawansowane próby kliniczne z lutetem – nowym radiofarmaceutykiem, który będzie również skuteczny w leczeniu przerzutów do tkanek miękkich. W sposób wybiórczy, specyficzny i, jak wiele na to wskazuje, mało toksyczny, będzie również wartościowy w leczeniu chorych z rakiem gruczołu krokowego.
Czy oprócz wspomnianego lutetu, testuje się obecnie w badaniach klinicznych jakieś nowe rewolucyjne cząsteczki?
Prowadzone są badania z zastosowaniem immunoterapii – strategii terapeutycznej, która polega na podawaniu leków odblokowujących i stymulujących układ odpornościowy do walki z komórkami nowotworowymi. Guz w organizmie człowieka rośnie maskując się przed układem immunologicznym, albo powodując tzw. anergię, czyli obojętność – wyłączenie układu odpornościowego w tej części, która powinna guz zwalczać. Podanie leków, pobudzających układ odpornościowy święci sukcesy w onkologii w różnych wskazaniach. Rak prostaty pozostaje trochę w tyle, bo jest uznawany za tzw. „pustynię immunologiczną” – słabo pobudza układ odpornościowy. Są jednak czynione starania, by immunoterapię kojarzyć z innymi lekami tak, aby guza uwrażliwić, albo jeszcze bardziej zmobilizować układ odpornościowy. Mam nadzieję, że to też będzie duży krok naprzód bowiem byłoby to leczenie dużo mniej toksyczne niż chemioterapia albo starsze radiofarmaceutyki, bardziej inteligentna forma terapii, która sama będzie szukała sobie celu w organizmie. Nie jest to bezpośrednie działanie przeciwnowotworowe, ale pobudzanie układu odpornościowego, który patroluje organizm w celu wykrycia nieprawidłowości i ich eliminacji.
Postęp w medycynie, również w onkologii jest niesamowity. Jednak realia polskiego systemu ochrony zdrowia są nadal dalekie od optymalnych. Czego Pan by sobie życzył w nowym nadchodzącym roku, by skutecznie leczyć swoich pacjentów z rakiem prostaty?
Przede wszystkim brakuje możliwości stosowania nowoczesnych leków hormonalnych, z grupy antyandrogenów nowej generacji, czy też octanu abirateronu w terapii rozsiewu raka prostaty już na wczesnych etapach choroby, tzw wrażliwości na kastrację, o których wspominałem wcześniej.
Brakuje mi też dostępu do cytostatyku o nazwie kabazytaksel. Jest on toksyczny, ale niezbędny dla pewnej wąskiej grupy pacjentów. Stosowany w przypadku szybko rozwijającej się choroby, dającej nasilone objawy, nie reagującej na hormonoterapię – musimy wtedy zastosować, gdy to możliwe, po silne uderzenie. W przypadku młodszych pacjentów, bez istotnych obciążeń, warto wykorzystać tego typu lek, mając świadomość zagrożeń związanych z terapią, ale też korzyści, które możemy osiągnąć. W Polsce kabazytaksel nadal nie jest refundowany, na świecie jest stosowany od lat – jako chemioterapia kolejnej linii, przełamująca oporność na często stosowany docetaksel, a coraz częściej zamiast docetakselu w oporności na kastrację raka gruczołu krokowego z rozsiewem.
Życzyłbym też sobie, by w przyszłości procedury rozstrzygania możliwości refundacji nowych terapii były przeprowadzane sprawniej. By nie był to okres kilku lat oczekiwania, ale może najwyżej kilku miesięcy. Korzystne byłoby też nadanie szerszych kompetencji lekarzom rodzinnym w diagnostyce chorób nowotworowych- w tym konkretnym przypadku chociażby możliwości zlecania oznaczenia stężenia PSA – w ramach screeningu w grupach ryzyka; może też zlecania badań obrazowych – takich jak zwykłego USG układu moczowego. To by usprawniło całą ścieżkę diagnostyczną. Leczeniem zajmą się już onkolodzy i urolodzy. Tym ostatnim, życzyłbym – kończąc rozmowę – możliwości refundacji zaawansowanych technik operacyjnych.
Z dr hab. n. med. Jakubem Żołnierkiem, specjalistą onkologii klinicznej rozmawiała Agnieszka Dolna
Artykuł powstał w ramach kampanii edukacyjnej „Rak Prostaty – co każdy pacjent wiedzieć powinien”, której partnerem jest firma Janssen.
