Różowy Październik: znaczenie badań genetycznych w profilaktyce i leczeniu raka piersi

Październik od wielu lat jest symbolicznie kojarzony z kolorem różowym, który stał się symbolem nadziei, solidarności oraz świadomości w zakresie onkologii. To właśnie w tym miesiącu szczególną uwagę poświęca się profilaktyce oraz wczesnemu wykrywaniu raka piersi — najczęściej występującego nowotworu złośliwego u kobiet. Choć rak piersi nadal stanowi poważne wyzwanie zdrowotne, rozwój diagnostyki i terapii pozwala na coraz skuteczniejszą kontrolę choroby, a nawet jej całkowite wyleczenie.

Jednym z filarów współczesnej onkologii jest medycyna spersonalizowana, w której kluczową rolę odgrywają badania genetyczne. Umożliwiają one ocenę indywidualnego ryzyka zachorowania oraz dobór terapii dostosowanej do biologicznych cech guza i profilu genetycznego pacjentki. Wiedza o obecności mutacji w określonych genach pozwala na wczesne wykrycie choroby, skuteczniejszą profilaktykę u osób z grupy ryzyka oraz zastosowanie nowoczesnych terapii celowanych. Dokładna diagnostyka genetyczna staje się dzięki temu nieodłącznym elementem skutecznego leczenia i kompleksowej opieki onkologicznej.

Epidemiologia i czynniki ryzyka raka piersi

Rak piersi to najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet, powstający z komórek gruczołu piersiowego. Może rozwijać się miejscowo w obrębie piersi, a także dawać przerzuty do węzłów chłonnych oraz narządów wewnętrznych, takich jak płuca, wątroba, kości czy mózg. Na świecie co roku diagnozuje się go u około 1,5 miliona kobiet, z czego blisko 400 tysięcy umiera z powodu choroby. W Polsce rak piersi odpowiada za 20–25% zachorowań na nowotwory złośliwe wśród kobiet i około 15% zgonów, ustępując w śmiertelności jedynie rakowi płuca. Największe ryzyko zachorowania obserwuje się po 50. roku życia, szczególnie między 55. a 65. rokiem życia.

Etiologia raka piersi jest złożona i wieloczynnikowa. Na rozwój choroby wpływają zarówno uwarunkowania genetyczne, jak i czynniki hormonalne, reprodukcyjne oraz środowiskowe. Do najważniejszych należą:

• dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka piersi,
• obecność patogennych wariantów w genach wysokiego ryzyka, takich jak BRCA1, BRCA2, PALB2 i CHEK2,
• a także przebyta ekspozycja na promieniowanie jonizujące.

Istotne znaczenie mają również czynniki hormonalne i związane z płodnością – wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki, późna menopauza, bezdzietność, późny wiek urodzenia pierwszego dziecka oraz stosowanie doustnej antykoncepcji lub hormonalnej terapii zastępczej. Kobiety, które urodziły dziecko, mają o około 25% mniejsze ryzyko zachorowania w porównaniu z tymi, które nie rodziły, a długotrwałe karmienie piersią dodatkowo to ryzyko obniża. 

Rozpoznanie raka piersi opiera się na badaniu klinicznym w połączeniu z diagnostyką obrazową oraz jest potwierdzane badaniem histopatologicznym pobranego materiału. Dzięki wczesnemu wykryciu choroba jest w wielu przypadkach w pełni uleczalna, jednak nadal stanowi poważne wyzwanie zdrowotne zarówno w skali globalnej, jak i w Polsce.

Diagnostyka – od badań obrazowych do rozpoznania histopatologicznego

Rozpoznanie raka piersi opiera się na połączeniu badań klinicznych, obrazowych i histopatologicznych. Diagnostyka rozpoczyna się od dokładnego badania fizykalnego piersi oraz wywiadu rodzinnego. W przypadku wykrycia nieprawidłowości wykonuje się badania obrazowe, takie jak mammografia, ultrasonografia (USG) czy rezonans magnetyczny (MRI). Jeśli zostanie stwierdzona zmiana wymagająca dalszej oceny, konieczne jest przeprowadzenie biopsji, która umożliwia pobranie fragmentu tkanki do analizy mikroskopowej i molekularnej.

Najczęściej stosowanym rodzajem biopsji jest biopsja gruboigłowa, umożliwiająca dokładną ocenę cech histopatologicznych guza, w tym typu raka, stopnia złośliwości oraz obecności receptorów hormonalnych – estrogenowych (ER) i progesteronowych (PgR) – a także receptora ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (HER2) i wskaźnika proliferacji Ki-67, który określa tempo podziału komórek nowotworowych. Inne stosowane metody to biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC), biopsja mammotomiczna oraz ocena cytologiczna wydzieliny z brodawki sutkowej.

Na podstawie wyników badań histopatologicznych nowotwory piersi klasyfikuje się według profilu receptorowego, co ma kluczowe znaczenie dla wyboru odpowiedniego leczenia. Określa się też stopień zaawansowania choroby, obejmujący wielkość guza w piersi, zajęcie węzłów chłonnych (najczęściej pachowych) oraz obecność ewentualnych przerzutów w narządach odległych. Dzięki kompleksowemu podejściu diagnostycznemu możliwe jest nie tylko potwierdzenie obecności raka, ale także ustalenie jego biologicznych cech i przewidywanego przebiegu choroby.

Badania genetyczne w raku piersi

Rak piersi jest jednym z najlepiej poznanych nowotworów pod względem uwarunkowań genetycznych. Mutacje w określonych genach prowadzą do zaburzeń w naprawie DNA, zaburzeń cyklu komórkowego oraz niekontrolowanego wzrostu komórek, co sprzyja transformacji nowotworowej. Wyróżnia się dwa podstawowe typy zmian genetycznych: dziedziczne (germinalne) oraz nabyte (somatyczne). Zrozumienie ich charakteru jest kluczowe nie tylko diagnostycznie, ale i terapeutycznie, ponieważ pozwala na dobór leczenia ukierunkowanego molekularnie.

Dziedziczne predyspozycje do raka piersi

Około 5–10% przypadków raka piersi ma charakter dziedziczny, a kolejne 15–20% wykazuje tendencje rodzinne. Większość dziedzicznych nowotworów wiąże się z patogennymi wariantami w genach BRCA1 i BRCA2, które odpowiadają za naprawę dwuniciowych pęknięć DNA. Kobiety nosicielki tych mutacji mają znacznie podwyższone ryzyko raka piersi i jajnika, zaś u mężczyzn ryzyko rozwoju raka sutka szacuje się na 1–8%.

Do innych genów związanych z dziedziczną predyspozycją do raka piersi należą m.in. PALB2, CHEK2, RAD51C, RAD51D, BRIP1, TP53, STK11, PTEN, ATM, NBN, CDH1, BARD1 oraz MRE11A. Mutacje germinalne są dziedziczone po rodzicach i obecne we wszystkich komórkach organizmu. Ich wykrycie umożliwia wdrożenie odpowiednich działań profilaktycznych oraz objęcie poradnictwem genetycznym całej rodziny, co ma zasadnicze znaczenie dla wczesnego wykrywania i zapobiegania chorobie. Zmiany w genach, które zwiększają ryzyko wystąpienia nowotworu możemy zbadać za pomocą testu w kierunku nowotworów dziedzicznych.

W Polsce, w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, pacjentki z rozpoznaniem raka piersi powinny mieć zaproponowaną konsultację genetyczną. Diagnostyka zaczyna się od badania najczęstszych mutacji germinalnych w populacji polskiej – pięciu mutacji w BRCA1, dwóch w PALB2 oraz trzech w CHEK2 – z możliwością rozszerzenia badania o pełną sekwencję genów metodami sekwencjonowania następnej generacji – NGS.

Badane markery

Około 90% przypadków raka piersi ma charakter sporadyczny i rozwija się w wyniku nagromadzenia mutacji somatycznych, czyli niedziedzicznych zmian w DNA, będących efektem działania czynników środowiskowych lub błędów replikacyjnych.

Zgodnie z obowiązującymi programami lekowymi, podstawowy panel badań genetycznych w raku piersi powinien obejmować analizę genów BRCA1/2, PIK3CA, HER2 (ERBB2) oraz NTRK. Zalecany jest jednak rozszerzony zakres diagnostyki molekularnej, uwzględniający dodatkowe markery genetyczne istotne dla kwalifikacji pacjentek do nowoczesnych terapii celowanych.

Warianty patogenne w genach BRCA1 i BRCA2 mogą mieć charakter zarówno germinalny (dziedziczny), jak i somatyczny (nabyty). Wykrycie zmiany dziedzicznej w materiale z krwi stanowi podstawę do kwalifikacji pacjentki do terapii celowanej, takiej jak zastosowanie inhibitorów PARP. Leki te wykorzystują zjawisko syntetycznej letalności – poprzez blokowanie mechanizmów naprawy DNA w komórkach nowotworowych prowadzą do ich obumarcia, przy jednoczesnym oszczędzeniu komórek prawidłowych.

Nadekspresja receptora HER2 (ERBB2) występuje u około 20% przypadków raka piersi. Jej ocenę przeprowadza się głównie metodą immunohistochemiczną (IHC), a w sytuacjach niejednoznacznych wyników wykonuje się dodatkowo badanie metodą fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH) w celu potwierdzenia lub wykluczenia amplifikacji genu. Nadekspresja HER2 wiąże się z bardziej agresywnym przebiegiem choroby, ale jednocześnie umożliwia zastosowanie terapii celowanych przeciwciałami monoklonalnymi.

Mutacje w genach PIK3CA, AKT1 i PTEN stwierdzane są u znacznej części pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi typu HR+/HER2- i mają istotne znaczenie predykcyjne. Zgodnie z aktualnymi europejskimi i amerykańskimi wytycznymi (ESMO, ASCO, NCCN) ich obecność stanowi podstawę kwalifikacji do leczenia inhibitorami szlaku PI3K/AKT/mTOR.

W diagnostyce genetycznej uwzględnia się także wykrywanie rzadko występujących, ale istotnych terapeutycznie fuzji genów NTRK i RET. Fuzje te prowadzą do niekontrolowanej aktywacji białek kinaz i stanowią cel molekularny terapii inhibitorami specyficznymi dla tych mutacji.

Coraz większe znaczenie w kwalifikacji do immunoterapii, zwłaszcza w potrójnie ujemnym raku piersi (TNBC), ma oznaczanie ekspresji białka PD-L1 metodą IHC. Wysoki poziom PD-L1 w komórkach nowotworowych stanowi kryterium włączenia terapii z wykorzystaniem przeciwciał anty-PD-L1.

Molekularna klasyfikacja raka piersi

Rak piersi cechuje się biologiczną heterogennością, ocenianą na podstawie ekspresji receptorów estrogenowych (ER), progesteronowych (PgR), HER2 oraz wskaźnika proliferacji Ki-67. Na tej podstawie wyróżnia się główne podtypy molekularne, które umożliwiają indywidualizację strategii terapeutycznej:

Podtyp molekularny	ER	PgR	HER2	Indeks proliferacyjny (Ki-67)
Luminalny A	+	+	–	niski
Luminalny B HER2-ujemny	+	–	–	wysoki
Luminalny B HER2-dodatni	+	–	+
HER2-dodatni nieluminalny	–	–	+
Potrójnie ujemny (TNBC)	–	–	–

Materiał biologiczny i metody badań molekularnych

Do przeprowadzenia badań molekularnych w raku piersi najczęściej wykorzystuje się DNA izolowane z krwi obwodowej lub z tkanki guza uzyskanej podczas zabiegu operacyjnego, utrwalonej w postaci bloczków parafinowych (FFPE). Wybór najbardziej reprezentatywnego fragmentu tkanki do analizy molekularnej należy do patomorfologa, który ocenia odsetek komórek nowotworowych, który powinien wynosić co najmniej 20%.

Do wykrywania mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 rekomendowane jest stosowanie metody NGS, które pozwala na kompleksową analizę całych eksonów oraz granic ekson-intron, istotnych z punktu widzenia różnorodności wariantów genetycznych. Analiza dużych zmian w genach BRCA1 i BRCA2, takich jak zmiany liczby kopii (CNV) czy rearanżacje genomowe (LRG), wykonywana jest metodami MLPA (Multiple Ligation-dependent Probe Amplification) lub NGS. 

Diagnostyka mutacji w genie PIK3CA prowadzona jest głównie metodami NGS lub qPCR (ilościowa reakcja łańcuchowa polimerazy), z preferencją sekwencjonowania NGS ze względu na mnogość wariantów genetycznych tego genu. Jednak coraz częściej wykorzystuje się również biopsję płynną, czyli nieinwazyjne badanie wolnego krążącego DNA nowotworowego (ctDNA) w krwi obwodowej. Ta metoda pozwala na detekcję mutacji ważnych terapeutycznie np. w genie PIK3CA u pacjentek z przerzutowym rakiem piersi, zwłaszcza gdy materiał tkankowy jest niedostępny albo badanie musi być powtórzone po dłuższym czasie od pierwotnej diagnozy. Takim badaniem jest badanie genetyczne płynnej biopsji.

Fuzje genów NTRK, szczególnie fuzje NTRK3 z genem fuzyjnym ETV6, występują m.in. w raku wydzielniczym piersi i są wykrywane metodami takimi jak NGS, FISH czy reakcja łańcuchowa polimerazy w czasie rzeczywistym (RT-PCR). Podobne techniki wykorzystuje się do wykrywania fuzji genu RET, których obecność może kwalifikować pacjentkę do leczenia inhibitorami kinaz tyrozynowych.

Podsumowanie

Rak piersi jest chorobą o wieloczynnikowej etiologii, na którą wpływ mają czynniki genetyczne, hormonalne oraz środowiskowe. Postęp w diagnostyce pozwala na coraz dokładniejsze rozpoznawanie choroby i dobór skutecznych terapii celowanych. Niemniej jednak profilaktyka pozostaje fundamentalnym elementem walki z rakiem piersi – regularne badania oraz czujność onkologiczna zwiększają szanse na wczesne wykrycie zmian, co znacząco poprawia rokowanie i możliwość całkowitego wyleczenia.

W ramach obchodów „Różowego Października”, miesiąca świadomości raka piersi, warto szczególnie przypomnieć o konieczności wykonywania badań profilaktycznych i dbania o własne zdrowie. To najlepszy sposób na wykrycie choroby we wczesnym stadium i zwiększenie efektywności leczenia.

Artykuł przygotował zespół Działu Genetyki Centrum Medycznego Damiana – partnera projektu Moja Alivia, oferującego zniżki na badania molekularne dla Podopiecznych Onkofundacji Alivia oraz ich bliskich.