Wachlarz opcji leczenia w luminalnym raku piersi

W nowoczesnej onkologii wykorzystuje się kombinacje typu histologicznego, stanu receptorów estrogenowych (ER) i progesteronowych (PR), stanu receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (HER2) i wskaźnika proliferacji (Ki67) do określania typu inwazyjnego raka piersi. Pozwala to na dobranie odpowiedniej terapii, która przyniesie chorej największe korzyści. Jednym z podtypów biologicznych  raka piersi wyodrębnionych na takiej podstawie jest rak piersi luminalny (typu A oraz typu B).

Z tego artykułu dowiesz się, jakie masz możliwości leczenia luminalnego raka piersi.

Charakterystyka nowotworu luminalnego 

Luminalne raki piersi charakteryzują się występowaniem w swoich komórkach receptorów estrogenowych i progesteronowych. W populacjach krajów wysokorozwiniętych raki luminalne stanowią prawie 70% wszystkich nowotworów złośliwych piersi.

Typ luminalny dzielimy na dwie podgrupy różniące się przebiegiem klinicznym oraz rokowaniem. 

Raki określane jako luminalne A cechuje:

• obecność obu receptorów steroidowych: estrogenowego oraz progesteronowego, 
• brak ekspresji receptora HER2 (receptora ludzkiego  naskórkowego czynnika wzrostu),
• oraz niski indeks mitotyczny Ki-67 (wartość graniczna może być zmienna w zależności od ośrodka, ale najczęściej jest to wartość poniżej 14%). 

Te nowotwory najczęściej zostają rozpoznane na wczesnym etapie rozwoju, a pacjentki mają największe szanse na wyleczenie.

Raki określane jako luminalne B cechuje:

• obecność receptorów estrogenowych, ale poziom receptorów progesteronowych może być niski lub wręcz mogą być one ujemne, 
• obecność lub brak receptora HER2 
• i wysoki indeks mitotyczny Ki-67 (wartość graniczna może być zmienna w zależności od ośrodka, ale najczęściej jest to wartość powyżej 14%). 

Ten nowotwór jest gorzej rokującym podtypem raka piersi niż rak luminalny A i wiąże się z wyższym stopniem złośliwości.

Jakie są cele leczenia w onkologii?

• uzyskanie trwałego wyleczenia przy możliwie minimalnym okaleczeniu (leczenie radykalne),
• wydłużenie przeżycia oraz zapobieganie dolegliwościom (leczenie paliatywne),

zmniejszenie dolegliwości związanych z chorobą nowotworową (leczenie objawowe).

Czynniki warunkujące wybór leczenia

Istnieje kilka opcji terapeutycznych dla chorych z rakiem luminalnym. Leczenie luminalnego raka piersi będzie uzależnione od typu nowotworu, stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu (możliwość uzyskania wyleczenia), wieku, stanu ogólnego chorej i wydolności narządowej oraz tego, czy przeszła już menopauzę. Decyzja dotycząca leczenia wymaga też uwzględnienia możliwych działań niepożądanych leczenia.

Leczenie raka piersi opiera się aktualnie na podejściu multidyscyplinarnym, obejmującym ścisłą współpracę onkologa klinicznego, chirurga onkologicznego, radioterapeuty, patomorfologa, psychoonkologa, fizjoterapeuty, genetyka klinicznego oraz konsultację odpowiednich specjalistów w zależności od indywidualnych schorzeń pacjentki. 

Jednym z ważniejszych wyzwań w wyborze odpowiedniego leczenia raka piersi jest jego niejednorodny charakter, od którego zależy odpowiedź na zastosowaną terapię. Lekarze opracowują strategię leczenia na podstawie informacji o obecności biomarkerów, takich jak receptory steroidowe czy nadmierna ekspresja receptora HER2.

Leczenie radykalne raka luminalnego 

Leczenie radykalne stosuje się gdy rak zlokalizowany jest tylko w piersi lub w piersi i węzłach chłonnych pachy.

W przypadku niewielkich guzów pierwotnie operacyjnych, a szczególnie kwalifikujących się do zabiegu oszczędzającego pierś, powinno się wykonać ten zabieg jako leczenie pierwotne.

Jeżeli lekarz zaproponował Ci leczenie oszczędzające pierś to oznacza, że zwiększenie zakresu zabiegu operacyjnego (np. do amputacji piersi) nie poprawi rokowania i nie jest konieczne.

W przypadku chirurgicznego leczenia oszczędzającego pierś radioterapia będzie obowiązkową składową leczenia.

Leczenie systemowe może być stosowane zarówno przed operacją (leczenie indukcyjne, neoadjuwantowe), jak i po zabiegu (leczenie uzupełniające, adjuwantowe) i może obejmować stosowanie chemioterapii, hormonoterapii czy leczenia ukierunkowanego molekularnie. 

Luminalny rak piersi typu A w 75-80% odpowiada na terapię hormonalną, a aż 90% pacjentek z tym typem nowotworu przeżywa zwykle 10 lub więcej lat. Dlatego lekarze często w tym przypadku jako terapię uzupełniającą stosują tylko terapię hormonalną, zdecydowanie rzadziej chemioterapię. Z powodu braku receptora HER2 nie stosują terapii molekularnych ukierunkowanych na ten receptor. 

Leczenie hormonalne opiera się na dwóch grupach leków: tamoksyfenie (zarówno u chorych przedmenopauzalnych jak i pomenopauzalnych) i inhibitorach aromatazy u chorych pomenopauzalnych (letrozol, anastrozol, eksemestan). U pacjentek przedmenopauzalnych w niektórych przypadkach może być konieczne leczenie skojarzone z analogami gonadoliberyny (iniekcje podskórne).

Ważną formą leczenia może być terapia sekwencyjna typu “switch”. Polega ona na kontynuacji leczenia inhibitorem aromatazy (letrozolem, anastrozolem) po uprzedniej terapii tamoksyfenem przez okres dwóch lat. Wskazane jest również wykorzystanie inhibitorów aromatazy u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych, które otrzymywały tamoksyfen przez pięć lat. U chorych z wysokimi czynnikami ryzyka możliwe jest pierwotne leczenie inhibitorem aromatazy.

Według aktualnych zaleceń z uzupełniającą hormonoterapią powinno być kojarzone uzupełniające leczenie bisfosfonianami. Dołączenie bisfosfonianów (kwasu zolendronowego) u pacjentek po menopauzie dodatkowo obniża ryzyko przerzutów do kości o 17%. Zmniejsza także ryzyko nawrotu odległego i śmierci z powodu raka piersi.

W przypadku raków miejscowo zaawansowanych leczenie należy rozpocząć od terapii systemowych, do których należą: hormonoterapia (najczęściej w rakach luminalnych A), chemioterapia (częściej w rakach luminalnych B) i terapia ukierunkowana molekularnie na receptor HER2 (tylko w rakach luminalnych HER2 dodatnich). 

Leczenie paliatywne raka luminalnego 

Leczenie paliatywne stosuje się w sytuacji raka z przerzutami do narządów odległych lub miejscowo zaawansowanego, kiedy leczenie radykalne jest niemożliwe do zastosowania.

W leczeniu raka piersi z przerzutami stosuje się systemowe i miejscowe metody leczenia. U większości chorych udaje się uzyskać wieloletnie przeżycie. Główne cele terapii obejmują wydłużenie życia i poprawę jego jakości.

U chorych na przerzutowego luminalnego raka piersi najczęściej stosuje się hormonoterapię, ewentualnie w skojarzeniu z inhibitorami CDK4/6 (zwanymi cyklibami; obecnie refundowane jest w Polsce leczenie: rybocyklibem, palbocyklibem i abemacyklibem). W tej grupie chemioterapię stosuje się jedynie w przypadku szybkiej progresji nowotworu i stanowiącego bezpośrednie zagrożenie życia masywnego zajęcia niektórych narządów. Z kolei chemioterapia jest leczeniem z wyboru u chorych, u których wyczerpano już możliwości hormonoterapii i terapii przełamujących oporność na hormonoterapię (inhibitory CDK4/6). 

Rodzaj hormonoterapii zależy od rodzaju terapii uzupełniającej i czasu, jaki upłynął od jej zakończenia. Łączenie kilku rodzajów hormonoterapii nie zwiększa skuteczności leczenia, dlatego kolejne leki hormonalne stosuje się sekwencyjnie (jeden po drugim), a nie jednocześnie.

Terapia w przypadku stwierdzenie hormonooporności

Niestety u części chorych rozwija się oporność na leczenie hormonalne. Opcją, która pojawiła się niedawno, pozwalającą na przełamanie hormonooporności, jest leczenie molekularne cyklibami, czyli inhibitorami CDK4/6. O leczeniu tymi lekami pisaliśmy już tutaj.

Cykliby stosuje się zawsze z hormonoterapią i mogą być one stosowane w skojarzeniu z różnymi lekami hormonalnymi, takimi, jak letrozol, anastrozol czy fulwestrant.

Podsumowanie

Luminalny rak piersi jest jednym z najbardziej powszechnych rodzajów inwazyjnego raka piersi. 

Istnieje wiele opcji terapii, jednak ten typ raka odpowiada najlepiej na terapię hormonalną, a w przypadku stwierdzenia oporności na nią optymalną formą terapii są cykliby. Prognozy raka luminalnego typu A są dobre, chore zwykle przeżywają długi czas po usłyszeniu diagnozy nawet w przypadku przerzutów odległych. Leczenie raka luminalnego typu B jest bardziej złożone i czasami wymaga zastosowania chemioterapii, a w przypadku raków luminalnych B HER2-dodatnich również terapii ukierunkowanych na ten receptor.

Autor: dr hab. n. med. Krzysztof Adamowicz

Źródła:

• Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych, Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, Rak piersi

• ESMO Clinical Practice Guidelines

• St. Gallen/Vienna 2023: Optimization of Treatment for Patients with Primary Breast Cancer

Materiał powstał we współpracy z firmą Novartis, w ramach kampanii „Jedna opcja to za mało”. PL2307136745