27 października 2026 roku w siedzibie Najwyższej Izby Kontroli w Warszawie odbył się panel ekspertów poświęcony problematyce zdarzeń niepożądanych w polskich podmiotach leczniczych. W dyskusji udział wzięli przedstawiciele kluczowych instytucji systemowych – w tym Prezes NIK Mariusz Haładyj, Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec oraz reprezentanci Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, uczelni medycznych i placówek hospitalizacyjnych.
Onkofundacja Alivia – obok Rzecznika Praw Pacjenta – była jedyną organizacją reprezentującą głos i perspektywę pacjentów w tym gronie eksperckim.
Niepokojące dane. Strach personelu medycznego
Z zaprezentowanych wyników kontroli NIK oraz badań Rzecznika Praw Pacjenta wyłania się niepokojący obraz polskiego lecznictwa: zdarzenia niepożądane dotyczą niemal 10% hospitalizowanych pacjentów, a mimo to aż 45% szpitali zgłasza w ciągu roku mniej niż 50 incydentów.
W ocenie Onkofundacji Alivia obecny system paraliżuje strach przed prokuraturą i stygmatyzacją po stronie medyków oraz obawa przed utratą reputacji po stronie szpitali. Efektem jest kultura ukrywania błędów zamiast kultury ich analizy. Z perspektywy chorych onkologicznie – grupy szczególnie wrażliwej, dla której każde opóźnienie diagnostyczne czy infekcja bezpośrednio zagraża życiu – najbardziej nagminnymi i groźnymi zjawiskami pozostają nieraportowane zakażenia wewnątrzszpitalne oraz błędy i opóźnienia na ścieżce diagnostycznej.
Subskrypcja, która zmienia życie
Twoja pomoc ma moc. Zostań Darczyńcą cyklicznym Onkofundacji Alivia i dodawaj odwagi co miesiąc: automatycznie i z sercem!
W tej sprawie fundacja odwołuje się do wzorców z cywilnego lotnictwa, gdzie bezwzględne raportowanie każdego incydentu służy wyciąganiu wniosków i doskonaleniu procedur bezpieczeństwa, a nie natychmiastowemu szukaniu winnego. Bez jawnego i powszechnego rejestrowania zdarzeń niepożądanych pacjent zostaje pozbawiony podstawowego prawa – prawa do bezpiecznego leczenia w oparciu o prawdziwe dane o jakości opieki w danej placówce.
Partnerska rola pacjenta i kultura uczenia się na błędach
Podczas panelu, reprezentująca Fundację Alivia Paulina Gadomska-Dzięcioł, podkreśliła konieczność aktywnego włączenia samych pacjentów w system oceny jakości oferowanej przez placówki szpitalne poprzez zachęcanie ich do wypełniania ankiet satysfakcji i bezpieczeństwa oraz zgłaszania incydentów.
Zgłoszenia te powinny służyć wyłącznie namierzaniu i eliminowaniu luk w systemie, a nie piętnowaniu personelu medycznego. Budowanie zaufania do medyków wymaga zaproszenia pacjentów do poprawy jakości i bezpieczeństwa na pełnoprawnych, partnerskich zasadach.
Propozycje zmian: System No-Fault, rejestry zdarzeń niepożądanych i ochrona zgłaszających
W opinii Onkofundacji Alivia utworzenie jednolitego, centralnego rejestru zdarzeń niepożądanych – za czym opowiada się obecnie aż 70% szpitali – wymaga wsparcia ze strony konkretnych rozwiązań prawnych i organizacyjnych:
- Wdrożenie prawdziwego systemu No-Fault oraz zróżnicowanej ochrony prawnej
- Lekarze i pielęgniarki muszą mieć gwarancję ochrony prawnej (immunitetu) przy zgłaszaniu incydentów. Rozwiązaniem zachęcającym do powszechnego raportowania powinno być jednak jasne uzależnienie tej ochrony od postawy personelu i placówki. W sytuacji, gdy zdarzenie niepożądane zgłasza pacjent lub jego rodzina, a personel wiedział o nim i go nie zaraportował – personel powinien zostać pozbawiony immunitetu. W przypadku, gdy pacjent lub jego rodzina zgłasza zdarzenie, o którym personel wcześniej nie wiedział, zgłoszenie to powinno bezwzględnie obligować placówkę do przeprowadzenia wewnętrznej analizy i reakcji. Brak podjęcia takich działań przez szpital również powinien skutkować pozbawieniem ochrony prawnej.
- Efektywne wykorzystanie rejestru zdarzeń niepożądanych do poprawy procedur
Centralny rejestr zdarzeń niepożądanych musi gromadzić rzetelne dane o incydentach, barierach diagnostycznych oraz zakażeniach wewnątrzszpitalnych. Analiza takich zgłoszeń ma służyć precyzyjnemu wykrywaniu najsłabszych ogniw w podmiotach leczniczych oraz wprowadzaniu rozwiązań zapobiegających ich powtarzaniu. - Ochrona prawna osób zgłaszających
- Konieczne są precyzyjne narzędzia chroniące przed negatywnymi konsekwencjami osoby wskazujące na nieprawidłowości – zarówno po stronie personelu medycznego, jak i samych pacjentów.
Pacjenci w Polsce nie potrzebują systemu szukającego kozła ofiarnego. Potrzebujemy ochrony zdrowia, która – wzorem międzynarodowych standardów bezpieczeństwa – uczenie się na błędach czyni swoim najwyższym priorytetem.
