Ablacja jest małoinwazyjną metodą leczenia guzów płuc. Można ją zastosować zarówno w przerzutowym, jak i pierwotnym raku płuca. Kto może skorzystać z zabiegu krioablacji? Czy ablacja jest refundowana przez NFZ? Na czym polegają ablacje? Na te pytania odpowiadał podczas styczniowego webinarium Fundacji Alivia dr. hab. n. med. Grzegorz Rosiak, radiolog interwencyjny. Zapraszamy do lektury i do odsłuchania webinarium “Leczenie raka płuca”.
Dr hab. n. med. Grzegorz Rosiak: termoablacje i krioablacje
Prezentacja, którą przedstawię, nie będzie dotyczyła wyłącznie pierwotnego raka płuc, ale też częściowo zmian przerzutowych. Ablacja to metoda niszczenia guzów między innymi w płucach, za pomocą albo wysokiej temperatury, i wtedy mamy do czynienia z termoablacją, albo za pomocą bardzo niskiej temperatury, czyli zamrażania, które nazywamy krioablacją.
W obrębie termoablacji wyróżniamy dwie grupy wytwarzania wysokiej temperatury. Pierwsza grupa, to wytwarzanie temperatury za pomocą fal radiowych, tj. RFA, a druga – za pomocą mikrofal.
Jak wygląda zabieg ablacji?
W pracowni radiologii interwencyjnej jest dość sporo sprzętu. Podczas zabiegu przez skórę w tomografii nakłuwamy guz. Po nakłuciu na końcu igły wytwarzamy wysoką temperaturę, która niszczy guz oraz niewielki margines tkanek wokół. Na podobnej zasadzie działa metoda krioablacji. Guz również nakłuwamy, ale przy krioablacji tych igieł jest więcej. Na ich końcach wytwarzamy “kulę lodową”, która zamraża guz i podobnie jak w termoablacji, niewielki margines tkanek wokół, aby pozostawić zdrowe tkanki nietknięte.
Dołącz do nas!
Tu znajdziesz przygotowane specjalnie dla Ciebie darmowe wsparcie w zmaganiach z rakiem!
Ślad na skórze po zabiegu jest niewielki, co pokazuje, że jest to metoda bardzo mało inwazyjna.
W których narządach wykonuje się ablację guzów?
Ablację wykonuje się w wieku narządach: najczęściej w nerkach, ale i w wątrobie, w płucach i kościach.
Ablacja guzów płuca – wskazania
Jeśli chodzi o guzy płuca, to kluczowym elementem będzie wielkość guzka. Przy raku pierwotnym w wielkości do 2 cm, a przy przerzutach do płuca do 3 cm. Zasada jest taka, że im mniejsza zmiana, tym większe szanse na powodzenie zabiegu.
Przy liczbie przerzutów, czy w ogóle zmian nowotworowych trzeba pamiętać, że może to być kilka zmian: raczej nie 20, tylko na przykład dwie, trzy, cztery.
W sytuacji, gdy mamy do czynienia z pierwotnym rakiem płuca, z niewielkim rozmiarem guza, najczęściej wykonujemy operacje, czasem radioterapię, czasem ablację.
Kiedy choroba jest rozsiana, to leczymy systemowo.
W pośrednim etapie, czy w chorobie oligometastatycznej, czyli w przypadku niewielu zmian przerzutowych, leczenie miejscowe takich guzów może dawać lepsze efekty, niż leczenie chemiczne. Niezależnie od tego, czy zmiany przerzutowe są z płuca do płuca, czy z jelita grubego, nerek. Na przykład: trzy przerzuty w jednym płucu, dwa w drugim – nie jesteśmy w stanie wszystkiego usunąć chirurgicznie. Możemy natomiast takie drobne zmiany zniszczyć za pomocą termo- czy krioablacji. Odbywa się najpierw zabieg w jednym płucu, potem w kolejny zabieg w drugim płucu, ponieważ nigdy się nie wykonuje zabiegu na obu płucach jednocześnie.
Ablacje a leczenie w przypadku nawrotu choroby
Jeśli po na przykład 2 latach, pojawi się nowa zmiana, to nadal mamy otwarte wszystkie opcje terapeutyczne. Nadal możemy ten guz usunąć chirurgiczne, zastosować radioterapię, wykonać znowu ablację zmiany, czy podać leczenie systemowe. Ablacja w żaden sposób nie ogranicza możliwości terapeutycznych w przyszłości.
Jak wyglądają przygotowania do zabiegu ablacji?
Przed zabiegiem ablacji oczywiście konieczne jest wykonanie tomografii klatki piersiowej. To z niej dowiadujemy się, że są zmiany przerzutowe w płucach lub że jest to guz pierwotny. Zwykle jest to tomografia z kontrastem. Wykonuje się też podstawowe badania z krwi oraz spirometrię, żeby ocenić czynność płuc.
Rano przed zabiegiem pacjent powinien być na czczo, ponieważ takie zabiegi zwykle odbywają się w znieczuleniu ogólnym. Pacjent musi być w stanie, który pozwala mu na takie znieczulenie.
W zespole jest dwóch radiologów interwencyjnych, technik elektroradiologii, pielęgniarka radiologiczna – to od strony radiologicznej. Od strony anestezjologicznej obecni są: anestezjolog i pielęgniarka anestetyczna.
Postępowanie po zabiegu ablacji
Po zabiegu pacjent zwykle najpierw idzie na oddział pooperacyjny. Mimo że nie jest to operacja, jest to jednak istotny zabieg. Później, mniej więcej po dwóch godzinach, wraca na własny oddział. W Polsce zwykle pacjenci idą do domu na drugi dzień. Czasami muszą zostać trochę dłużej, jeśli jest taka konieczność. Zwykle pacjent wraca do swoich codziennych zajęć, czyli czuję się już normalnie, w ciągu kilku dni po zabiegu. U nas najczęściej robimy zabiegi we czwartki, więc pacjent idzie do domu w piątek, a w niedzielę czy w poniedziałek już może iść do pracy.
Ablacja guzów płuca: możliwe powikłania
Najczęstszym powikłaniem jest odma, chociaż tutaj istnieje kontrowersja, czy trzeba liczyć to jako powikłanie, czy po prostu element zabiegu. Ponieważ przy operacjach wszyscy pacjenci mają odmę, to trudno mówić, że 100% pacjentów operowanych ma powikłanie w tej postaci. Gdyby więc stosować tę samą analogię, to w ablacjach pewnie koło 30-40% pacjentów ma odmę i u części z nich trzeba założyć dren, żeby ją wyleczyć.
Odma to sytuacja, kiedy zbierze się dodatkowe powietrze między ścianą klatki piersiowej, a samym płucem. Bardzo często nie musimy z tym nic robić, ponieważ wchłania się samo. W niektórych przypadkach zakładamy dren.
Jeśli chodzi o krwawienie czy krwioplucie, zdarzają się, natomiast zazwyczaj występują bez konsekwencji: same mijają i nic z tym nie robimy. Podobnie jest z płynem w opłucnej. Infekcje są dużo rzadsze. Ogólnie, potrzeby naszej interwencji po zabiegach ablacji płuc to odma, w 95%, Pozostałe powikłania są bardzo rzadkie.
Jakie są wyniki zabiegów w raku pierwotnym?
W raku pierwotnym płuca miejscowa doszczętność, to jest zwykle powyżej 80%. Badanie Radiofrequency ablation of stage IA non-small cell lung cancer in patients ineligible for surgery: results of a prospective multicenter phase II trial opisuje pacjentów, którzy mieli guzy do 3 cm. W ogólnoświatowym znaczeniu wielkość guza pierwotnego między 2 a 3 cm to nie jest przeciwskazanie do zabiegu. Jednak efekty są gorsze, niż przy mniejszych zmianach. Staramy się raczej wykonywać ablacje w mniejszych guzach, a takie pomiędzy 2 a 3 cm są czasem do rozważenia. Trzeba wziąć pod uwagę też inne elementy niż wielkość guza. Sytuacja dotyczy typowo pacjentów, którzy nie mogą być zoperowani ze względu na swój stan ogólny, czyli chorobę płuc, zwłóknienie, chorobę serca lub inne, poza obecnością raka.
Ablację można stosować też przy wznowie. Mamy badanie, w którym uczestniczyli pacjenci, którzy mieli wznowy po operacji raka płuca. Wyniki przeżycia w miesiącach pokazują:
- najwyższe przeżycie było, u pacjentów ponownie zoperowanych (33 miesiące),
- nieco gorsze wyniki dotyczyły leczenia niechirurgicznego (13 miesięcy),
- najgorsze: bez leczenia (8 miesięcy).
Ablacja miała podobne wyniki co operacja u pacjentów z małymi guzkami (33 miesiące), które były znowu po resekcji. Czyli w takich sytuacjach też ablację można stosować.
Co mówią wytyczne? Wytyczne mówią, że ablację stosuje się typowo u pacjentów wysokiego ryzyka, czyli takich, którzy nie mogą być zoperowani lub przy wznowie po poprzednim leczeniu. Zwykle po operacji, ale czasem po radioterapii. My nie robimy ablacji po radioterapii, bo płuco jest dość mocno zniszczone i trudno przewidzieć, jak będzie wyglądała strefa ablacji po wcześniejszej radioterapii.
Wyniki ablacji w przerzutowych guzach płuc
Jeśli chodzi o przerzuty, to efekty również są bardzo dobre. Miejscowa skuteczność po 4 latach wynosi 84%. Są duże różnice w skuteczności w przypadku guzków 1-centymetrowych i tych 2,5-centymetrowych. 84% to jest taka średnia, czyli pewnie przy wielkości 1 cm mamy 95% skuteczności, a przy 2,5 cm bliżej 80%.
Powikłania: dren w opłucnej był u około 40% pacjentów, a krew w opłucnej, czyli kolejne powikłanie na liście, 100 razy rzadziej.
Mediana przeżycia to 62 miesiące, biorąc pod uwagę, że to były bardzo różne nowotwory przerzucające się do płuc. To jest bardzo dobry wynik.
Wyniki dla krioablacji w badaniu wieloośrodkowym pokazują, że już po pięciu latach miejscowa skuteczność to 80%, ogólne przeżycie 47%, czyli również bardzo dobry wynik.
Powikłania na przykładzie pacjentów z przerzutami mięsaka do płuc: odma 30%, dren 23%, poważne powikłania praktycznie nie wystąpiły.
Ablacja guzów płuca a czynność płuc
Bardzo istotne jest to, że wiele metod leczenia miejscowego guzów płuc wpływa na czynność płuc. W związku z tym u pacjentów, którzy już mają tę funkcję ograniczoną, musimy z nimi bardzo uważać, żeby jeszcze bardziej nie zmniejszyć czynności płuc. Ablacja nie wpływa na funkcje płuc. Jest chętnie stosowana właśnie u pacjentów, którzy mają zwłóknienia albo inne choroby płuc śródmiąższowe.
U których pacjentów może być wykonana ablacja guzów płuca?
Jeszcze jedna rzecz, jeśli chodzi o pacjentów z przerzutami. Nowotwór, raka jelita grubego dość często powoduje przerzuty do płuc. Zwykle ci pacjenci mieli po ablacji wolne od chemii około 12 miesięcy. Jeśli przerzuty były tylko w płucach, to nawet 20 miesięcy. To, że przerzuty są na przykład dwa w wątrobie, a cztery w płucu, nas nie ogranicza. Możemy, jeśli są zmiany małe i jest ich kilka, za pomocą ablacji wszystkie je zniszczyć. Natomiast jeśli nawrócą, to możemy bezkarnie powtarzać te zabiegi. Dlatego ze względu na takie bardzo dobre wyniki, przy przerzutach raka grubego do płuc, ablacje stosuje się obecnie bardzo chętnie w takich sytuacjach.
Wyniki są też lepsze niż typowo przy radioterapii stereotaktycznej, dlatego według wytycznych radioterapia przy przerzutach raka jelita grubego do wątroby czy płuc, nie powinna być stosowana u pacjentów, którzy mogą być zoperowani albo poddani ablacji z marginesem. Jaki powinien być schemat w przerzutach raka jelita grubego: najpierw operacja lub ablacja, a jeśli nie jest to możliwe, to wtedy dopiero radioterapia. To schemat inny niż przy pierwotnym raku płuca, gdzie radioterapię oczywiście się stosuje na pierwszym miejscu po wykluczeniu możliwości operacji.
Wskazania do ablacji:
- wielkość guza: przy raku pierwotnym płuca guz do 2 cm, przy przerzutach raczej do 3 cm. Większych po prostu nie jesteśmy w stanie skutecznie zniszczyć;
- liczba guzów: do 5. Im mniej, tym lepiej, tym mamy lepsze efekty.
Przeciwskazania:
- zaburzenia krzepnięcia, których nie jesteśmy w stanie wyleczyć,
- zmiany położone blisko wnęki – w tych miejscach nie wolno nam używać wysokich albo bardzo niskich temperatur, ponieważ jest tam wiele kluczowych struktur takich jak naczynia i oskrzela, które prawdopodobnie byśmy uszkodzili.
Podsumowanie
Ablację guzków płuc stosuje się zarówno przy przerzutach, jak i guzach pierwotnych. Skuteczność metody jest wysoka, powyżej 80%, a przy bardzo małych guzkach powyżej 90%. Powikłania poważne są bardzo rzadkie. Możemy powtarzać zabieg i nie ma limitu liczby zabiegów. Nie ma guzów ablacjo-odpornych, jak guzy odporne na radioterapię. Nie ma znaczenia, jakiego rodzaju jest guz. Jeśli jest bardziej agresywny, robimy większy margines. Ablacja nie wpływa na czynność płuc. Metoda jest więc chętnie stosowana u pacjentów, którzy te płuca już mają w kiepskim stanie.
Zabieg jest refundowany przez NFZ.
Na świecie ablacje wykonuje się od końca lat 90. To nie jest nowoczesna metoda, ale w Polsce nie była dostępna przez około 20 lat. Teraz mamy już tę możliwość leczenia.
dr hab. n. med. Grzegorz Rosiak
Radiolog interwencyjny zajmujący się głównie małoinwazyjną diagnostyką i leczeniem pacjentów onkologicznych. Wiceprzewodniczący Sekcji Radiologii Zabiegowej Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego. Członek Rady Programowej Instytutu Rozwoju Onkologii OncoFuture. Zabiegi wykonuje w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie i Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc.
