Diagnostyka raka płuca

Diagnostyka raka płuca opiera się na połączeniu badań obrazowych, histopatologicznych oraz nowoczesnych testów molekularnych. Ich celem jest nie tylko potwierdzenie obecności nowotworu, ale także dokładne określenie jego typu i stopnia zaawansowania. Na najważniejsze pytania dotyczące diagnostyki raka płuca odpowiada dr n. med. i n. o zdr. Izabela Chmielewska.

Spis treści:

• Najważniejsze badania w diagnozie raka płuca
• Stopień zaawansowania raka płuca a dobór leczenia
• Co jest potrzebne, żeby zacząć leczenie raka płuca?
• Czy raka płuca diagnozuje się metodą płynnej biopsji?
• Cel wykonywania badań genetycznych w raku płuca
• Czy w przypadku nawrotu od nowa są wykonywane badania genetyczne?
  

Które badania są najważniejsze w prawidłowej diagnozie raka płuca?

Diagnostyka raka płuca rozpoczyna się przede wszystkim od badań obrazowych, które uwidocznią zmiany w płucach czy w innych obszarach. Podstawowym badaniem jest tomografia komputerowa klatki piersiowej z kontrastem, aby uwidocznić zmiany pierwotne oraz ewentualne patologicznie zmienione węzły chłodne. W niektórych przypadkach sięgamy do badania PET. Dzieje się to w sytuacjach, gdy możemy uwidocznić miejsca wyjścia nowotworu albo kiedy myślimy o leczeniu radykalnym czy zabiegu operacyjnym, radioterapii. Nie jesteśmy w stanie innymi metodami ustalić stopnia zaawansowania choroby nowotworowej.

Tomografia i PET to badania, które pozwalają “zobaczyć” chorobę, ale nie dają jeszcze pewności co do rodzaju choroby. Żeby określić typ nowotworu, musimy mieć pobrany materiał.

Najczęstszym badaniem skutecznie diagnozującym chorobę nowotworową raka płuca, jest badanie bronchoskopowe, tak zwany EBUS. Mała głowica USG pozwala zobrazować i pobrać zmiany będące poza ścianą oskrzela oraz pobrać próbki z węzłów chłonnych. Służy to ocenie czy one są zajęte nowotworowo, czy nie. Badanie tkanki umożliwia lekarzom przeprowadzenie diagnostyki histopatologicznej, określenie typu nowotworu oraz określenie czynników predykcyjnych, które pozwolą na precyzyjne leczenie systemowe.

Czasami zdarza się, że guz jest położony obwodowo. Wówczas nie wykonujemy badania bronchoskopowego, ale jest konieczne wykonanie biopsji guza, czyli nakłucia przez ścianę klatki piersiowej. W przypadku braku możliwości stosowania mało inwazyjnych metod można stosować diagnostykę inwazyjną. Jest nią otwarta biopsja albo wideotorakoskopia chirurgiczna.

Jakie znaczenie ma stopień zaawansowania raka płuca w doborze leczenia?

Jeżeli tylko rak płuca jest zdiagnozowany na wczesnym etapie i jest możliwość zabiegu operacyjnego, udajemy się chirurgów i wspólnie z nimi ustalamy ścieżkę leczenia. Na konsylium wielodyscyplinarnym zapada decyzja czy stosujemy leczenie okołooperacyjne, czy pooperacyjne np. immunochemioterapię, czy terapię celowaną, na podstawie obecności konkretnych zaburzeń molekularnych.

W kolejnym stadium, jeżeli nie ma możliwości leczenia operacyjnego, stosujemy leczenie radiochemioterapią. To również jest leczenie z intencją wyleczenia.

Ostatnim stadium, w którym nie możemy zastosować leczenia radykalnego, jest leczenie systemowe. Dotyczy ono choroby rozsianej lub miejscowozaawansowanej, ale bez możliwości radiochemioterapii. Właśnie w tym momencie musimy mieć określone kolejne czynniki predykcyjne, aby dobrze dobrać leczenie systemowe.

Co jeszcze jest potrzebne onkologowi, żeby zacząć leczenie raka płuca?

W przypadku raka płaskonabłonkowego niezbędne jest oznaczenie ekspresji PD-L1 i to wystarcza, by podjąć leczenie raka płuca. W raku gruczołowym musimy wykluczyć najczęstsze mutacje, tak zwane mutacje kierujące. Są to mutacje, które predysponowały do rozwoju nowotworu. Musimy je określić po to, aby podać właściwe leki blokujące na te mutacje w komórkach nowotworowych.

Najczęstszą mutacją jest mutacja w genie EGFR. Występuje w populacji polskiej u około 15% chorych i jest to mutacja, którą możemy zdiagnozować właśnie w materiale pobranym w trakcie bronchoskopii. Kolejną jest rearanżacja w genie ALK, dotyczy około 4% chorych. Rearanżacja w genie ROS1 występuje u około 2% chorych. Od pierwszego kwietnia 2026 r., zgodnie z informacją Ministerstwa Zdrowia, będą refundowane leki w pierwszej linii leczenia również dla chorych z mutacją BRAF V600E. Jeżeli wykluczymy te mutacje, w dalszej kolejności należy oznaczyć ekspresję PD-L1, aby dobrać odpowiednie leczenie. 

W chorobie rozsianej ważne jest, by na początku mieć zaplanowaną dalszą ścieżkę diagnostyczną. Do tego ważne jest oznaczenie również mutacji w genie KRAS, szczególnie mutacji G12C. W tej chorobie nie jest dostępne leczenie w pierwszej linii, ale oznaczenie tej mutacji może nam pozwolić zaplanować kolejną linię leczenia. Najlepiej, gdy jest oznaczona równolegle z oznaczeniami w EGFR, ALK i ROS1. Mutacja KRAS występuje u około 20% chorych, więc de facto jest najczęściej występującą mutacją w raku niedrobnokomórkowym płuca.

Metody, jakimi oznaczamy te zaburzenia genetyczne, zaburzenia molekularne, są różne. Preferowaną metodą jest oznaczenie NGS, czyli badania sekwencjonowania następnej generacji. Jest to badanie dosyć skomplikowane, wymagające nieco więcej czasu niż badania innymi metodami. Zazwyczaj czekamy od 10 dni do dwóch tygodni na wynik. Wymaga ono również dużej ilości oraz dobrej jakości materiału, czyli materiału DNA i RNA. Od jakości materiału pobranego w trakcie badań diagnostycznych zależy, czy to badanie będzie możliwe do interpretacji. Gdy mamy skąpą ilość materiału, czy w przypadku biopsji aspiracyjnej, najczęściej wykonujemy badania metodami PCR (ang. polymerase chain reaction) oraz immunohistochemicznymi.

Czy diagnostyka raka płuca odbywa się też metodą płynnej biopsji?

Biopsja płynna nie jest jeszcze szeroko stosowaną metodą w Polsce. Najczęściej wykonujemy ją w sytuacjach, kiedy nie mamy możliwości pobrania materiału tkankowego. To badanie, które charakteryzuje się nieco niższą czułością niż badanie w materiale tkankowym. Jest to oczywiście metoda, którą możemy zastosować w przypadku braku dostępności materiału tkankowego. Nie ma jeszcze wystandaryzowanych metod w Polsce, aby ją szeroko, rutynowo stosować. Jedyną taką opcją, gdzie wykonujemy biopsję płynną, jest oznaczanie mutacji oporności w przypadku obecności mutacji w genie EGFR po zastosowaniu leczenia inhibitorami kinaz tyrozynowych starej generacji w pierwszej linii. W przypadku stwierdzenia mutacji T790M we krwi możemy zastosować inhibitor ozymertynib w drugiej linii leczenia.

Obecnie najczęściej jednak stosujemy ozymertynib już w pierwszej linii leczenia i celowość wykonywania tego badania schodzi na dalszy plan. Myślę, że wkrótce metody diagnostyczne takie jak płynna biopsja będą szeroko rozpowszechnione. Wpłynie to również na ich standaryzację, cenę i refundację. Wówczas będziemy korzystać z nich częściej. Na pewno jest to dobra opcja w momencie progresji choroby, kiedy pacjent nie reaguje na leczenie pierwszej linii i możemy dobrać leczenie na podstawie mechanizmów oporności. Wiedząc, dlaczego leczenie nie jest skuteczne, jakie komórki dominują w nowych zmianach przerzutowych, możemy lepiej dostosować leczenie. W przyszłości w płynnej biopsji będziemy również oceniać krążące DNA we krwi, na przykład do oceny skuteczności leczenia operacyjnego i wykrywania tak zwanej wczesnej wznowy. Obecność komórek nowotworowych we krwi będzie predysponowała do wcześniejszych badań obrazowych i oceny ryzyka wznowy choroby.

Jaki jest cel wykonywania badań genetycznych w raku płuca?

Wykonujemy badania, żeby ustalić typ raka, mutacje i aby dobrać leczenie. Obecność mutacji w genie EGFR najczęściej pozwala na wybranie leczenia celowanego. Mam nadzieję, że wkrótce będą w Polsce refundowane inne metody leczenia oprócz ozymertynibu. Wchodzi nam leczenie amiwantamabem z lazertynibem, więc to leczenie również będzie stosowane u części pacjentów i nie będzie ono wymagało chemioterapii. U pacjentów z rearanżacją ALK mamy dostępne w leczeniu inhibitory kinaz tyrozynowych: alektynib, brygatynib oraz lorlatynib, który wydaje się lekiem bardzo obiecującym w tym zakresie, jest to lek trzeciej generacji. W przypadku rearanżacji ROS1 mamy dostępny kryzotynib oraz entrektynib.

Jest jeszcze szereg zaburzeń molekularnych, które są bardzo rzadkie i bez zastosowania metody NGS ich nie wykryjemy. Są to mutacje w genie HER2, NTRK, RET, MET. Bez wykonania badania NGS nie jesteśmy w stanie wykryć tych zaburzeń. 

Czy w przypadku nawrotu od nowa są wykonywane badania genetyczne?

Wszystko zależy od czasu nawrotu. Jeżeli następuje w ciągu 6 miesięcy od leczenia operacyjnego, czy nawet w trakcie leczenia podtrzymującego, to najczęściej nie doszło jeszcze do transformacji, do powstania mutacji oporności czy zmiany charakteru guza. Jest to szybki nawrót, czyli tak naprawdę pacjent nie zareagował na leczenie. Natomiast jeżeli to jest rok, dwa czy pięć lat po zakończonym leczeniu we wczesnym stadium, to zawsze należy dążyć do rozpoznania, powtórnej oceny, powtórnych badań molekularnych. Po pierwsze, mogą wystąpić inne zaburzenia, a po drugie, może to być zupełnie inny nowotwór. Wszystko zależy od tego, kiedy nastąpiła wznowa choroby i jakie mamy możliwości diagnostyczne.

Izabela Chmielewska – doktor habilitowana nauk medycznych, specjalistka chorób wewnętrznych oraz onkologii klinicznej. Jest adiunktem w Klinice Pneumonologii, Onkologii i Alergologii. Odbyła liczne staże zagraniczne w renomowanych ośrodkach, m.in. w USA i Kanadzie. Pacjentami z rakiem płuca zajmuje się od 2006 roku. Doświadczenie praktyczne zdobywa również, prowadząc liczne badania kliniczne, głównie w zakresie leczenia raka płuca. Jest autorką 150 publikacji naukowych.