ESPEN to Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu, czyli organizacja zajmująca się żywieniem w chorobie. W ramach działalności towarzystwa publikowane są regularnie między innymi oficjalne wytyczne dotyczące zasad żywienia w poszczególnych jednostkach chorobowych. Wytyczne przygotowywane są cyklicznie przez grupę wybitnych ekspertów dziedziny i są oparte na mocnych dowodach naukowych. Dokument zawierający wytyczne ESPEN to skrócone i przekształcone w schematy blokowe komunikaty, które mają ułatwiać stosowanie ich w praktyce klinicznej. Proste i praktyczne wskazówki zawarte w zaleceniach ESPEN kierowane są przede wszystkim do profesjonalistów, lekarzy, dietetyków i pielęgniarek ale mogą też być cennym źródłem wiedzy dla pacjentów i ich opiekunów. Co znalazło się w wytycznych dotyczących żywienia w nowotworach w 2021?
Zalecenia ogólne dotyczące wszystkich rodzajów nowotworów
Badanie stanu odżywienia i wczesne zapobieganie niedożywieniu
Problem niedożywienia to niestety niekończący się temat w onkologii. W zaleceniach wskazuje się, aby regularnie obserwować masę ciała, apetyt i ogólny stan odżywienia każdego pacjenta onkologicznego. Eksperci przypominają, że wczesne wykrycie zaburzeń stanu odżywienia pozwala na efektywne wdrożenie leczenia żywieniowego i poprawę jakości życia pacjenta. Monitorowanie stanu odżywienia powinno prowadzić się już od momentu rozpoznania choroby i prowadzić przez cały okres trwania leczenia niezależnie od wyjściowej masy ciała. Nawet w przypadku pacjentów z nadmierną wyjściową masą ciała nagłe chudnięcie spowoduje niekorzystne efekty zdrowotne i powinno zaniepokoić.
Zapotrzebowanie na energię i inne składniki
Oszacowanie zapotrzebowania na energię może być trudne. Złotym standardem w ocenie zapotrzebowania kalorycznego pacjenta pozostaje badanie z wykorzystaniem kalorymetrii pośredniej, które jest jednak bardzo rzadko dostępne. Jako alternatywę przyjmuje się, że podaż energii z diety u osoby cierpiącej na nowotwór powinna wynosić od 25 do 30 kcal na kilogram masy ciała na dobę. Eksperci podkreślają jednak, że zapotrzebowanie na energię w chorobie nowotworowej jest zmienne i często wstępne obliczenia będą wymagały korekty.
Podaż białka powinna wynosić około 1g na kilogram masy ciała na dobę, a jeśli to możliwe nawet do 1,5g. Odpowiednia podaż białka ma kluczowe znaczenie dla zachowania prawidłowych proporcji składu ciała, zachowania beztłuszczowej masy ciała i utrzymania lepszego stanu odżywienia. Wielu pacjentów zgłasza, że zwiększanie podaży białka w diecie bywa uciążliwe, jednak warto pamiętać, że utrzymywanie prawidłowego stanu odżywienia poprzez pokrycie zapotrzebowania na białko traktowane jest niemalże na równi z leczeniem podstawowym i nie należy go lekceważyć. Jeżeli wysokobiałkowa dieta jest monotonna, trudna lub źle tolerowana zawsze można zwrócić się o pomoc do odpowiednio wykwalifikowanego dietetyka.
Załóż zbiórkę na 1,5% podatku!
Pokryj koszty leków, badań, prywatnych konsultacji oraz dojazdów. Nie ma żadnego haczyka!
Podaż witamin i składników mineralnych powinna przede wszystkim pokrywać zapotrzebowanie pacjenta. Eksperci stanowczo odradzają przyjmowanie wysokich dawek suplementów diety lub innych substancji aktywnych, których działanie jest słabo poznane i może zaburzyć proces leczenia. Regulowanie ewentualnych niedoborów składników pokarmowych można przedyskutować z lekarzem lub dietetykiem po potwierdzeniu laboratoryjnym niedoborów poszczególnych składników w organizmie.
Insulinooporność w onkologii?
Pacjenci z obniżającą się masą ciała i insulinoopornością według zaleceń ESPEN powinni nieco zmodyfikować skład swojej diety. Zaleca się, aby w tym przypadku zmniejszyć udział energii pochodzącej z węglowodanów na korzyść energii pochodzącej z tłuszczów. Należy podkreślić, że całkowita kaloryczność musi zostać zachowana, a zmieniane są jedynie źródła z których pochodzić będą kalorie. Zmniejszenie udziału węglowodanów w diecie na tłuszcze pozwoli zachować gęstość energetyczną diety i zmniejszyć ładunek gimniczny posiłku. Wydaje się również, że korzystne będzie zmniejszenie udziału glukozy w żywieniu pozajelitowym przy jednoczesnym zastosowaniu odpowiedniej ilości emulsji tłuszczowej co może zapobiegać hiperglikemii.
W zakresie interwencji żywieniowych schemat przedstawiony w wytycznych z 2021 pozostał bez zmian. Żywienie powinno być prowadzone drogą przewodu pokarmowego zawsze kiedy jest to możliwe i efektywne. Jeżeli podaż tą metodą jest nieefektywna należy rozważyć wprowadzenie doustnych suplementów pokarmowych. W przypadku braku możliwości spożywania pokarmów doustnie lub kiedy doustna podaż jest nieefektywna zaleca się podaż pokarmów metodą żywienia dojelitowego. Jeżeli przewód pokarmowy jest niedostępny lub żywienie enteralne jest nieefektywne zaleca się włączenie żywienia pozajelitowego. W czasie całego procesu leczenia należy jednak dążyć do przynajmniej suplementarnego żywienia z wykorzystaniem przewodu pokarmowego i dążyć do żywienia z wykorzystaniem tej drogi tak szybko jak jest to możliwe i bezpieczne.
Eksperci ESPEN podkreślają, że u pacjentów skrajnie niedożywionych, zwiększanie kaloryczności w każdej metodzie żywienia powinno odbywać się stopniowo i bardzo powoli ze względu na ryzyko zespołu ponownego odżywienia, który charakteryzują zagrażające życiu zaburzenia metaboliczne. Dodatkowo należy pamiętać, aby nie wprowadzać samodzielnie żadnej diety restrykcyjnej, w tym diety ketogenicznej, ponieważ dowody na skuteczność i bezpieczeństwo tych diet nie są wystarczające.
Problemy z apetytem to częsta dolegliwość u pacjentów leczonych onkologicznie. Zmniejszonego przyjmowania pokarmów i osłabienia apetytu nigdy nie należy lekceważyć ponieważ zjawisko to prowadzi do deficytów energetycznych i pogorszenia stanu odżywienia pacjenta. Wytyczne wskazują, aby w przypadku osłabienia apetytu rozważyć podawanie leków zwiększających apatytu ponieważ okazało się to skuteczną metoda utrzymywania prawidłowego stanu odżywienia.
U pacjentów którzy są w procesie tracenia masy ciała lub u których zdiagnozowano już niedożywienie eksperci zalecają suplementację kwasami omega 3 jako metodę poprawy apetytu, zwiększenia masy ciała oraz zachowania beztłuszczowej masy ciała. Wysokiej jakości badania naukowe wykazały, że suplementacja kwasami omega 3 może wspomóc leczenie kacheksji nowotworowej, poprawić apetyt i jakość życia pacjentów. Niektóre badania wskazują również, że kwasy omega 3 mogą zmniejszyć toksyczność wywołaną chemioterapią i zmniejszać niektóre z jej skutków ubocznych.
Dowody naukowe dotyczące kanabinnoidów w onkologii są niewystarczające, aby potwierdzić ich wpływ na zaburzenia smaku, obniżenie apetytu czy utratę masy ciała. Obecnie nie ma zaleceń wskazujących na potrzebę suplementacji związkami z tej grupy u pacjentów onkologicznych.
Wytyczne ESPEN 2021 – zalecenia szczegółowe
Wytyczne ESPEN opisują szczegółowe zalecenia żywieniowe w zależności od rodzaju leczenia zastosowanego u pacjenta z nowotworem.
Zalecenia po operacji
U każdego pacjenta onkologicznego, który został skierowany lub przeszedł zabieg operacyjny wskazane jest stosowanie protokołu ERAS, który został szerzej opisany w artykule https://alivia.org.pl/wiedza-o-raku/zywienie-chorego-z-nowotworem-jelita-grubego/. Zgodnie z zaleceniami protokołu ERAS każdy operowany pacjent powinien zostać szczegółowo zbadany pod kątem niedożywienia. W niektórych przypadkach stosuje się nawet odroczenia zabiegu w czasie w celu prowadzenia przed zabiegowej rehabilitacji żywieniowej. Dodatkowo eksperci podkreślają, że zasady protokołu powinny być stosowane również u pacjentów operowanych wielokrotnie, jako element przygotowania przed każdym zabiegiem chirurgicznym. Ponadto opieka żywieniowa pacjentów operowanych powinna obejmować nie tylko odpowiednie przygotowanie żywieniowe do zabiegu oraz odpowiednią opiekę tuż po operacji, ale także uwzględniać zalecenia żywieniowe po wypisie ze szpitala.
Eksperci sugerują również, że pacjenci z umiarkowanym lub dużym ryzykiem niedożywienia (nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego) powinni rutynowo otrzymywać wsparcie żywieniowe po operacji.
Radioterapia
W czasie radioterapii, szczególnie w obszarze głowy, szyi, przewodu pokarmowego i klatki piersiowej, należy zapewnić pacjentom przede wszystkim indywidualne poradnictwo żywieniowe i jeśli to konieczne wsparcie w postaci doustnych suplementów diety. Interwencja żywieniowa w przypadku radioterapii pomaga zapobiegać zaburzeniom stanu odżywienia i potencjalnym przerwom w leczeniu.
Eksperci zwracają również uwagę na problem dysfagii, czyli zaburzeń połykania. Należy pamiętać, że częste krztuszenie się, ból i uczucie zalegania w gardle to objawy dysfagii, które powinny być niezwłocznie zgłaszane lekarzowi. U pacjentów z nowotworami głowy i szyi lub przełyku zaleca się wdrożenia żywienia dojelitowego z wykorzystaniem sondy nosowo-żołądkowej lub PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia). Dodatkowo nie zaleca się rutynowego żywienia pozajelitowego u pacjentów z zaburzeniami stanu odżywienia po radioterapii. Żywienie pozajelitowe powinno być włączane tylko gdy żywienie doustne lub dojelitowe jest niemożliwe lub niewystarczające.
Zdaniem ekspertów nie ma wystarczających dowodów naukowych uzasadniających stosowanie glutaminy lub probiotyków w celu zapobiegania lub leczenia powikłań radioterapii takich jak biegunka lub zapalenie błony śluzowej.
Leki przeciwnowotworowe
W przypadku leczenia za pomocą leków przeciwnowotworowych zaleca się, aby dbać o odpowiednią podaż składników odżywczych połączona z aktywnością fizyczną. Związana z leczeniem utrata masy ciała prowadzi do wyniszczenia i zwiększenia toksyczności terapii, dlatego ważne aby utrzymywać prawidłowy skład ciała i odpowiednią ilość beztłuszczowej masy ciała. Jeżeli masa ciała pacjenta nie jest satysfakcjonująca pomimo stosowania poradnictwa żywieniowego i ONS eksperci zalecają żywienie dojelitowe lub pozajelitowe w zależności od funkcjonowania przewodu pokarmowego. Warto jednak pamiętać, że leczeniem z wyboru powinno być żywienie z wykorzystaniem przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe). Wykazano też, że stosowanie żywienia dojelitowego rzadziej powodowało neutropenię u pacjentów onkologicznych w porównaniu z żywieniem pozajelitowym.
Eksperci podkreślają, że obecnie nie ma wystarczających dowodów naukowych na potwierdzenie stosowania glutaminy w czasie lekowej terapii przeciwnowotworowej. Korzystne efekty doustnej lub dojelitowej suplementacji glutaminy wykazano natomiast w przypadku wywołanego chemioterapią stanu zapalnego błon śluzowych.
Chemioterapia
W czasie i po zakończeniu chemioterapii zaleca się odpowiednią podaż składników odżywczych oraz aktywność fizyczną. Może to wymagać włączenia doustnych suplementów diety, żywienia dojelitowego lub pozajelitowego. Żywienie pozajelitowe może okazać się szczególnie korzystne w dostarczaniu wybranych składników odżywczych. Zaobserwowano między innymi korzystny efekt żywienia pozajelitowego o wysokiej zawartości długołańcuchowych kwasów tłuszczowych u pacjentów z nowotworami hematologicznymi. Ponieważ istnieje wiele czynników, które zwiększają ryzyko utraty masy mięśniowej w chorobie nowotworowej należy zachęcać pacjentów do siłowej aktywności fizycznej i zachowywania sprawności ruchowej o ile tylko jest to możliwe. Podobnie jak w przypadku innych terapii, żywienie dojelitowe jest preferowane ponad żywienie pozajelitowe jeżeli nie występują ciężkie zapalenie błon śluzowych, trudne do opanowania wymioty, niedrożność jelit, złe wchłanianie lub przewlekła biegunka.
Według ekspertów nie ma wystarczających dowodów, aby prowadzić dietę ubogobakteryjną u pacjentów 30 dni po przeszczepie allogenicznym Wywołana leczeniem przewlekła immunosupresja może przyczynią się do zwiększonego ryzyka infekcji jednak autorzy wytycznych doszli do wniosku, że nie ma potrzeby stosowanie specjalnej diety ubogobakteryjnej.
Według ekspertów ESPEN nie ma również wystarczających dowodów na poparcie rutynowego stosowanie glutaminy w celu poprawy jakości leczenia w czasie chemioterapii.
Po nowotworze…
Jednym z ważniejszych zaleceń grupy ekspertów jest utrzymywanie aktywności fizycznej u pacjentów po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego. Aktywność fizyczna poprawia parametry składu ciała oraz ogólne parametry zdrowia pacjentów. Ponadto niektóre badania sugerują, że aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko nawrotu choroby nowotworowej i zmniejsza umieralność w tej grupie pacjentów. Z kolei mocne dowody naukowe potwierdzają, że aktywność fizyczna u pacjentów po zakończeniu leczenia powoduje lepszą tolerancję insuliny oraz obniżone parametry stanu zapalnego.
Dodatkowo po zakończonym leczeniu onkologicznym należy dążyć do prowadzenia zdrowego stylu życia obejmującego aktywność fizyczną i zdrową zbilansowaną dietę. Dieta powinna składać się z warzyw, owoców i produktów pełnoziarnistych. Eksperci spójnie zalecają, aby ograniczać tłuszcze nasycone, czerwone mięso i alkohol.
Autor: Elwira Gliwska, dietetyk kliniczny
Źródło: Muscaritoli, Maurizio, et al. „ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer.” Clinical Nutrition 40.5 (2021): 2898-2913.
