Niedokrwistość – kiedy wymaga interwencji medycznej?

Mielosupresja w konsekwencji leczenia onkologicznego

Leczenie onkologiczne (zarówno chemioterapia, jak i radioterapia) powoduje niszczenie szybko dzielących się komórek. Efektem jest eliminacja ulegających częstym podziałom komórek nowotworowych, ale konsekwencją – niszczenie zdrowych komórek odpowiedzialnych za produkcję krwinek białych (leukocytów oraz ich najliczniejszej frakcji – neutrocytów, najistotniejszych z punktu widzenia potencjalnych powikłań) oraz niszczenie krwinek czerwonych (erytrocytów) i płytek krwi (trombocytów).

Powikłanie to nosi nazwę mielosupresji.

W zależności od frakcji niszczonych komórek krwi, wyróżniamy neutropenię (obniżenie poziomu neutrocytów), niedokrwistość (inaczej anemię – w definicji obniżenie poziomu erytrocytów, w praktyce istotny jest natomiast poziom hemoglobiny) oraz małopłytkowość (trombocytopenię – obniżenie poziomu płytek).

W zależności od stopnia uszkodzenia szpiku wyróżniamy penie I, II, III i IV stopnia (klinicznie  istotne są penie III i IV stopnia). Natomiast w zależności od liczby uszkodzonych linii krwiotwórczych wyróżniamy penię jedno-, dwu- lub trójukładową. Najgroźniejsze powikłanie to pancytopenia, dotycząca zarówno białych, jak i czerwonych krwinek oraz płytek.

Celem tego krótkiego poradnika jest omówienie w sposób prosty i przystępny dla pacjentów zagadnień związanych z powikłaniami wynikającymi z wyparcia szpiku. Ponadto ma on za zadanie wyjaśnienie podstawowej terminologii  medycznej, tak aby pacjent mógł łatwiej zrozumieć swoją dokumentację medyczną (np. kartę informacyjną) i zalecenia dawane mu przez onkologa.

Warto wiedzieć, jakie konkretnie sytuacje powinny zobligować chorego do szukania fachowej porady medycznej, a ponadto jak radzić sobie z łagodniejszymi objawami niepożądanymi leczenia onkologicznego. Jest to o tyle istotne, że w wielu przypadkach prosta („niemedyczna” –„domowa”) interwencja może pozytywnie przeciwdziałać działaniom niepożądanym i znacząco wpłynąć na poprawę jakości życia chorego.

Niedokrwistość (anemia)

DEFINICJA:

UWAGA!
W praktyce istotne znaczenie ma nie tylko bezwzględna wartość stężenia hemoglobiny, ale również stopień adaptacji chorego (warunkujący wystąpienie objawów anemizacji).

W UPROSZCZENIU jest to ograniczenie zdolności szpiku kostnego do produkcji czerwonych krwinek, odpowiedzialnych za transport tlenu do wszystkich części ciała.

W związku z tym, w konsekwencji niedokrwistości, do komórek ciała dostarczana jest zbyt mała ilość tlenu („energii”), co powoduje szereg konsekwencji dla organizmu.

OBJAWY:

• zmęczenie, osłabienie, znużenie, uczucie przemęczenia i „rozbicia”;
• problemy z koncentracją i uwagą;
• problemy z codzienna aktywnością;
• apatia, brak motywacji, depresja i wyczerpanie emocjonalne, ale także niepokój, nadmierna drażliwość i irytacja;
• wypadanie włosów, blada cera, bladość powłok skórnych lub tzw. „ziemista” skóra z tendencją do przesuszania się, pękanie kącików ust;
• zaburzenia hormonalne, obniżenie libido;
• zaburzenia snu;
• przyspieszenie pracy serca, uczucie kołatania/nierównego bicia serca;
• zimne poty, uczucie „braku powietrza”, szumy uszne;
• zmniejszenie tolerancji wysiłku, skłonność do „zadyszki”;
• objawy niewydolności serca (w tym wystąpienie obrzęków i nasilenie objawów choroby wieńcowej);
• ból głowy;
• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (nudności, zaparcia, jadłowstręt, upośledzenie wchłaniania, wyniszczenie);
• zaburzenia metaboliczne;
• upośledzenie odporności;
• obniżenie jakości życia.

Objawy wymagające pilnej konsultacji lekarskiej:

– ZAWROTY GŁOWY, MROCZKI PRZED OCZAMI, OMDLENIA, NASILONA DUSZNOŚĆ, BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ (objawy alarmowe – konieczność pilnego wykonania morfologii krwi obwodowej).

UWAGA!
Zarówno samej chorobie nowotworowej, jak i jej leczeniu często towarzyszy zmęczenie i wyczerpanie emocjonalne; natomiast nasilenie tych objawów może być konsekwencją anemizacji – stanu wymagającego pilnej interwencji lekarskiej.

Sposoby radzenia sobie „we własnym zakresie” / zapobieganie:

• zbilansowana dieta bogata w czerwone mięso (wołowina, wątróbka) i zielone warzywa liściaste (szpinak, sałata, kapusta) oraz buraki;
• właściwe gospodarowanie czasem;
• unikanie nadmiernego wysiłku;
• dbanie o sen i relaks;
• umiejętność rozsądnego delegowania obowiązków na innych członków rodziny;
• unikanie nadmiernego stresu;
• ćwiczenia oddechowe i relaksacyjne;
• spokojne, powolne podnoszenie się z pozycji leżącej, poprzez siedzącą, do stojącej – unikanie zawrotów głowy wywołanych odpływem krwi do dolnych partii ciała, występujących przy gwałtownym wstawaniu.

Wskazówka dla lekarzy POZ:

Włączenie leczenia objawowego niedokrwistości w warunkach ambulatoryjnych nie wykracza poza kompetencje lekarza POZ.

Przetoczenie krwi u pacjentów poddawanych chemioterapii może odbywać się w sposób bezpieczny w oddziałach chorób wewnętrznych i nie wymaga nadzoru onkologicznego. Jest to niezmiernie ważne w obliczu zarówno odległości ośrodka onkologicznego od miejsca zamieszkania chorego, jak i braku adekwatnej ilości stacjonarnych oddziałów onkologicznych, zapewniających chorym możliwość pilnej hospitalizacji.

UWAGA!

Powszechnie przyjmowane kryterium kwalifikacji do transfuzji to KKCZ – Hb < 8 mg/dl. Natomiast bezwzględnym wskazaniem jest wstrząs hipowolemiczny w wyniku utraty krwi oraz każdego stopnia niedokrwistość, której towarzyszą nasilone objawy kliniczne, wymagające natychmiastowego skorygowania wartości hemoglobiny.

Interwencje medyczne / onkologiczne:

• suplementacja żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12 – decyzja o włączeniu zawierających je preparatów należy do lekarza i zapada po wykonaniu panelu badań laboratoryjnych (tzw. gospodarka żelaza); ze względu na różne rodzaje niedokrwistości wymagające odmiennych sposobów postępowania nie należy przyjmować suplementów bez konsultacji z lekarzem;
• hamowanie krwawień;
• rewizja leków stosowanych przez chorego;
• profilaktyczne stosowanie erytropoetyny (np. darbopoetyna alfa), przy przestrzeganiu ścisłych kryteriów onkologicznych włączenia preparatu – po analizie zysków i strat wynikających z możliwych powikłań zakrzepowo-zatorowych;
• przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych – KKCZ (transfuzja krwi);
• konieczność odroczenia kolejnej chemioterapii lub konieczność redukcji dawki cytostatyków (implikacje związane z tym tematem opisane w rozdziale o neutropenii.)

Podsumowanie

Zaburzenia hematologiczne należą do najczęstszych powikłań związanych z leczeniem onkologicznym. Determinują one intensywność podawanej chemioterapii (lub dawek radioterapii). Skuteczne zapobieganie oraz właściwe rozpoznanie i leczenie powikłań ze strony szpiku kostnego warunkuje utrzymanie odpowiedniego rytmu i adekwatnych dawek stosowanego leczenia onkologicznego.

UWAGA!!!

W przypadku pojawienia się objawów sugerujących wystąpienie neutropenii, niedokrwistości lub małopłytkowości należy W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI wykonać morfologię krwi z rozmazem. Jeżeli niskie poziomy parametrów morfologicznych potwierdzą się niezbędny jest kontakt z lekarzem prowadzącym – lekarzem POZ, a w razie konieczności lekarzem onkologiem (prowadzącym lub dyżurnym).

UWAGI PRAKTYCZNE!

Badanie morfologiczne można z łatwością wykonać zarówno w warunkach POZ, jak i w oddziałach pomocy doraźnej, SOR (oddziałach ratunkowych), czy izbie przyjęć każdego szpitala. Wynik jest zazwyczaj dostępny niemal natychmiast.

W przypadku braku dostępu do badania w ramach NFZ warto pamiętać, że koszt prywatnie wykonanego badania morfologicznego jest niski (kilkanaście złotych). Morfologia pozwoli rozróżnić bagatelne dolegliwości od objawów związanych z zagrożeniem życia. W związku z tym wykonanie badania morfologicznego jest rzeczywiście kluczowe.

Należy ponadto pamiętać, iż przed konsultacją onkologiczną – zarówno osobistą, jak i telefoniczną – wykonanie morfologii jest koniecznością; bez jej wyniku lekarz w żaden sposób nie będzie miał możliwości jakiejkolwiek fachowej porady medycznej.

Należy ponadto bezwzględnie pamiętać o wykonaniu badania morfologicznego przed:

• pierwszym i każdym kolejnym cyklem chemioterapii;
• leczeniem kanałowym zębów lub ich ekstrakcją (w tym przypadku warunkiem wykonywania
  jakichkolwiek inwazyjnych zabiegów stomatologicznym są prawidłowe wartości neutrocytów, hemoglobiny i płytek; ponadto po zabiegu konieczne jest włączenie antybiotykoterapii (np. klindamycyna, doksycyklina  lub amoksycylina z kwasem klawulonowym);
• inwazyjną diagnostyką przeprowadzaną w trakcie chemioterapii (np. cystoskopia, HSG);
• wszelkimi zabiegami chirurgicznymi wykonywanymi w trakcie leczenia cytostatykami, a także innymi diagnostyczno-terapeutycznymi procedurami inwazyjnymi (np. biopsja gruboigłowa, pobranie węzłów chłonnych do badania, pleurodeza).

Autor: Agnieszka Bryjak, Specjalista Onkologii Klinicznej, Salve Medica