Obserwacja po leczeniu nowotworów złośliwych

Badania obserwacyjne po leczeniu radykalnym większości nowotworów złośliwych mają na celu wczesne wykrycie miejscowego i regionalnego nawrotu choroby. Ponadto zadaniem takiej obserwacji jest wykrycie nowotworów wtórnych oraz innych nowotworów pierwotnych typowych dla danej grupy zależnej od wspólnych czynników środowiskowych (np. nowotworów zależnych od palenia wyrobów tytoniowych) oraz obserwację w kierunku późnych powikłań leczenia, poradnictwo psychologiczne i społeczne (w tym zachęcanie do aktywności fizycznej, abstynencji tytoniowej i utrzymania właściwej masy ciała), motywowanie chorych do kontynuowania długotrwałego leczenia uzupełniającego, a także ocenę późnych wyników leczenia. 

Jak wygląda obserwacja po leczeniu onkologicznym?

Najczęściej w pierwszym okresie po zakończonym leczeniu wizyty kontrolne w poradni onkologicznej lub innej poradni specjalistycznej wykonuje się rutynowo co 3–4 miesiące, później częstotliwość wizyt spada w czasie. W większości nowotworów obserwacja trwa 5 lat od zakończenia leczenia, chociaż w niektórych schorzeniach jest ona wydłużana do 10 lat.  

Na kontrolę pacjentów po przebytym leczeniu nowotworów składa się seria wizyt i badań diagnostycznych. Naturalny przebieg choroby, stopień zaawansowania klinicznego i czynniki ryzyka nawrotu mają wpływ na stworzenie indywidualnego planu wizyt kontrolnych. Zasady postępowania w większości wypadków są jednak ujednolicone. 

Nadal przedmiotem kontrowersji pozostaje, czy badania kontrolne powinny być domeną jedynie lekarzy onkologów zaangażowanych w proces leczenia i mających największą wiedzę dotyczącą choroby nowotworowej chorego. Niewielka liczba specjalistów onkologów generuje potrzebę stworzenia systemu opartego na ich współpracy z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej, zalecając opiekę u lekarza rodzinnego jedynie dla chorych z niskimi cechami nawrotu. 

Kto jest narażony na rozwój kolejnych nowotworów?

Rozwój drugiego pierwotnego nowotworu obserwujemy u chorych, u których czynniki środowiskowe, takie jak palenie papierosów, zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego, otyłość, zaburzenia hormonalne, sprzyjają rozwojowi nowotworu. Ponadto mutacje genów BRCA1 i BRCA2 oraz zespół Lyncha zwiększają ryzyko rozwoju raków piersi, jajnika i innych nowotworów. Ryzyko to zwiększa się również po radio- i chemioterapii, szczególnie z wykorzystaniem cytostatyków alkilujących. U chorych z mutacjami należy zwrócić szczególną uwagę na badania profilaktyczne zgodnie z zaleceniami specjalisty genetyka.

Jak więc powinien wyglądać typowy okres obserwacji? 

Odpowiedź na to pytanie nie jest łatwa, bo do tej pory nie wypracowano uniwersalnego schematu działania. Każde towarzystwo naukowe ma swoje rekomendacje, często podobne do siebie, ale nie ma jednego wspólnego stanowiska. Podkreślane jest jednak, aby do każdego przypadku podejść indywidualnie i dostosowywać plany opieki do sytuacji pacjenta. Ogólny, optymalny plan obserwacji pacjenta po leczeniu obejmuje regularne wizyty u onkologa co 3-4 miesiące przez pierwsze dwa lata po leczeniu (co 6 miesięcy w przypadku pacjentów z niskim ryzykiem nawrotu choroby), następnie wizyty co 6-8 miesięcy w 3., 4. i 5. roku po leczeniu. Jeżeli jest taka konieczność to, po 5 latach od zakończenia leczenia wizyty powinny odbywać się co roku. Interwały wizyt powinny być dopasowane do ryzyka nawrotu u danego pacjenta.

Obserwacja po leczeniu na przykładzie raka piersi

Opieka po leczeniu ma kilka celów:

1. wczesne wykrycie ewentualnych miejscowych nawrotów choroby lub ogniska nowotworowego w drugiej piersi;
2. ocena i leczenie skutków ubocznych i powikłań po leczeniu (np. objawy menopauzy, osteoporozy);
3. motywacja do kontynuacji leczenia hormonoterapią (taka terapia trwa 5-10 lat);
4. zapewnienie pomocy psychologicznej i wsparcia potrzebnego do powrotu do normalnego życia po leczeniu.

Większość nawrotów raka piersi wykrywa się na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz badań obrazowych piersi i blizny pooperacyjnej. Z tego powodu te trzy elementy są nieodzowną częścią badań kontrolnych. Wykonywanie rozszerzonego zakresu badań obrazowych lub laboratoryjnych w celu wcześniejszego wykrycia bezobjawowych przerzutów odległych nie ma istotnego wpływu na czas i jakość życia. U chorych po leczeniu z intencją radykalną zaleca się comiesięczne samobadanie piersi oraz okresową kontrolę lekarską. Ponadto zaleca się wykonywanie mammografii co roku (zarówno po leczeniu oszczędzającym, jak i po mastektomii; w tym drugim przypadku wykonuje się mammografię zdrowej piersi, a bliznę bada się USG) razem z badaniem USG i rezonansem magnetycznym w razie potrzeby.

Według Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, 10-letnie przeżycia po raku piersi wynoszą ponad 70% w większości krajów EU. Ryzyko nawrotu choroby jest jednak najwyższe w pierwszych dwóch latach po zakończonym leczeniu. Chore, które miały obecne przerzuty w węzłach chłonnych, mają z reguły wyższe ryzyko wystąpienia nawrotu choroby. Eksperci podkreślają, że nawrót raka piersi może wstąpić nawet 10 lat i więcej po pierwotnej diagnozie (szczególnie w przypadku nowotworów z dodatnią ekspresją receptorów estrogenowych). Dlatego, choć ryzyko nawrotu ogółem nie jest wysokie, to lekarze zwracają uwagę na zachowanie czujności i kontrolowanie swojego zdrowia nawet po zakończonym okresie obserwacji.

Chore otrzymujące inhibitory aromatazy lub leki powodujące supresję czynności jajników powinny również mieć wykonywaną ocenę gęstości kości (badanie densytometryczne), ze względu na ryzyko zmniejszenia gęstości kości przy takim leczeniu. Z kolei chore, które przyjmują tamoksyfen, powinny co roku mieć badanie ginekologiczne, ze względu na zwiększone ryzyko powstania raka trzonu macicy. 

Ważnym aspektem opieki po leczeniu jest fizjoterapia, co szczególnie dotyczy chorych po amputacji piersi i resekcji węzłów chłonnych pachy, które mają ryzyko powstania obrzęku limfatycznego kończyny górnej po stronie operowanej. Często już na oddziale chirurgicznym po zabiegu odbywa się wstępna edukacja z zakresu odpowiednich ćwiczeń i masaży, które pomagają w zachowaniu sprawności ręki i barku. Dla wszystkich chorych zalecana jest regularna aktywność fizyczna.

Równie ważne jest także zachowanie odpowiedniej diety. U osób otyłych podkreśla się korzyści ze zmniejszenia masy ciała, a u wyniszczonych po leczeniu ważne jest dostarczenie odpowiedniej ilości składników odżywczych, aby jak najbezpieczniej doprowadzić do całkowitego powrotu do zdrowia. Z tych względów warto zasięgnąć porady dietetyka specjalizującego się w pomocy pacjentom onkologicznym.

Ważna jest również opieka psychologiczna, aby pomóc w powrocie do normalnego życia po przebytym leczeniu, co może być trudne, ze względu na m.in. lęk przed nawrotem choroby czy brak siły po wyczerpującym leczeniu onkologicznym. W takich sytuacjach warto od razu zwrócić się do odpowiedniego specjalisty.

Obserwacja po leczeniu na przykładzie mięsaków

Badania w celu wykrycia nawrotów miejscowych przede wszystkim powinny obejmować staranne badanie lekarskie, z ewentualnym uzupełnieniem poprzez USG blizny w przypadku zmian łatwo dostępnych na kończynach lub powłokach tułowia. Trzeba również powiadomić chorego o objawach ewentualnej wznowy, gdyż samokontrola blizny po wyciętym ognisku pierwotnym, dokonywana przez chorego, często prowadzi do wykrycia nawrotu choroby poza schematem wizyt kontrolnych. Część ekspertów zaleca, aby w przypadku chorych na mięsaki o dużym stopniu złośliwości w lokalizacji kończynowej pierwotna lokalizacja nowotworu była poddawana ocenie USG lub w rezonansie magnetycznym w określonych interwałach czasowych typowych dla danego mięsaka. Z kolei, w przypadku mięsaków pierwotnie zlokalizowanych w przestrzeni zaotrzewnowej, śródotrzewnowo lub w okolicy pachwinowej skutecznymi metodami kontroli są badania obrazowe (spiralna tomografia komputerowa z kontrastem lub rezonans magnetyczny). Aspekty fizjoterapii, dietetyczne i społeczne obserwacji po leczeniu są równie ważne jak w przypadku obserwacji po leczeniu raka piersi, gdzie opisano je bardziej szczegółowo.   

Obserwacja po leczeniu na przykładzie raka jelita grubego

Chorzy na raka jelita grubego odnoszą korzyść ze stosowania w miarę intensywnego rytmu badań kontrolnych po leczeniu radykalnym. Tak, jak w przypadku innych nowotworów podstawę stanowi badanie podmiotowe i przedmiotowe. Ważnym wskaźnikiem laboratoryjnym jest oznaczenie markera CEA co 3–6 miesięcy przez 3 lata oraz co 6 miesięcy w czwartym i piątym roku obserwacji. Badanie tomokomputerowe jamy brzusznej i miednicy zaleca się co 6–12 miesięcy przez 3 lata u chorych z dużym ryzykiem nawrotu. Z kolei kolonoskopia w ciągu pierwszego roku po leczeniu, a później co 3–6 lat. 

Ważnym aspektem postępowania po leczeniu raka jelita grubego pozostaje dieta. Po operacji usunięcia nowotworu umiejscowionego w obrębie przewodu pokarmowego, przez około miesiąc należy stosować restrykcyjną dietę (w ciągu dnia zjadać więcej posiłków o mniejszej objętości, potrawy gotowane i rozdrobnione), unikanie potraw wysoko przetworzonych, wybieranie jak najbardziej naturalne produkty, spożywanie napojów pomiędzy posiłkami, a nie podczas jedzenia oraz unikanie produktów i potraw długo zalegających w żołądku i wzdymających. W przypadku znacznej częściowej resekcji jelita cienkiego może dojść do zespołu krótkiego jelita, który charakteryzuje się występowaniem biegunek, stolców tłuszczowych, utratą elektrolitów i chudnięciem. Z tego powodu chory powinien być pod stałą opieką dietetyka klinicznego. Z kolei życie ze stomią na jelicie nie musi różnić się od normalnego pod warunkiem zachowania higieny i przestrzegania prawidłowej diety, szczególnie w początkowym okresie.

Autor: dr hab. n. med. Krzysztof Adamowicz – onkolog kliniczny, psychoonkolog.