Ścieżka pacjenta z rakiem płuca

Podczas webinaru “Leczenie raka płuca” onkolog kliniczny lek. Kamil Karpowicz przedstawił ścieżkę pacjenta z rakiem płuca. Z webinaru dowiesz się jak wygląda diagnostyka w raku płuca, czym jest koncepcja Lung Cancer Unit, program lekowy i kiedy warto rozważać udział w badaniach klinicznych. Artykuł powstał na podstawie prezentacji zamieszczonej na naszym kanale YouTube.

Spis treści

• Ścieżka pacjenta z rakiem płuca diagnostyka
• Plan leczenia pacjentów z rakiem płuca
• Diagnostyka obrazowa
• Diagnostyka inwazyjna
• Diagnostyka molekularna
• Dlaczego diagnoza tak bardzo się wydłuża? 
• Koncepcja Lung Cancer Unit
• Wytyczne ESMO
• Program lekowy B.6
• Badania kliniczne 

Ścieżka pacjenta z rakiem płuca: diagnostyka

Ścieżka pacjenta z rakiem płuca może się zacząć na trzy sposoby. 

Pacjenci z objawami

Pierwszy sposób: pacjent, pacjentka ma objawy, które zgłasza albo które ktoś wykrywa. Byłoby bardzo dobrze, gdyby to wszystko sprawnie działało i objawy byłyby zauważane, a diagnozowane zaczynało się w odpowiedni sposób już na etapie podstawowej opieki zdrowotnej. W tym temacie bardzo dużo już zrobiono do przodu. Lekarze rodzinni mają większe uprawnienia do wysyłania na badania, kierowania w różne miejsca. To, co jest najważniejsze, to świadomość objawów, uważność i czujność onkologiczna. 

Zainteresowanym ogólnie dbaniem o zdrowie i profilaktyką, podpowiadam. Objawy to na przykład przewlekły kaszel, który trwa dłużej niż trzy tygodnie. Jest to objaw alarmujący. Powinien być zgłoszony w pierwszej kolejności do lekarza pierwszego kontaktu, ponieważ warto uzupełnić całą diagnostykę o diagnostykę obrazową. Przeważnie to nie będzie nowotwór, to zazwyczaj się okazuje coś mniej groźnego, ale również istotnego do leczenia. Każdy, kto pracuje z pacjentami z rakiem płuca, ma na pęczki historii o pacjentach, którzy zgłosili się z jakimś objawem do lekarza, otrzymali antybiotyki na różnego typu zapalenia płuc, które nie przechodziły. Ostatecznie wykonane badanie obrazowe pokazywało guza płuca, przyczynę dolegliwości. 

Choroba wykryta przypadkiem

Drugi sposób: czasami zdarza się, że rozpoznamy taką chorobę przypadkiem. Robimy zdjęcia, badania obrazowe z innego powodu. Na przykład badanie obrazowe jamy brzusznej nadnerczy, na którym widać część płuc. Okazuje się, że gdzieś na granicy zdjęć jest jakiś guzek. Wtedy robi się całość obrazowania. Czasami się zdarza, że guz jest wykrywany w niechcianych okolicznościach, jak na przykład wypadek samochodowy. Wtedy na SOR-ze w warunkach nagłej pomocy pacjent ma wykonywane badanie obrazowe i tam wychodzi niespodzianka, o której nikt nie wiedział, na przykład 2-, 3-centymetrowy guzek w płucu. Guzki płuc małe, kilkumilimetrowe, to jest temat tak naprawdę na osobne spotkanie, żeby wyjaśnić, dlaczego tylko je obserwujemy. Pacjenci myślą, że nic nie robimy z 3-milimetrowym guzkiem płuca. Czasami u pacjenta leczonego z powodu zapalenia płuc okazuje się, że przyczyną zapalenia płuc był guz, który zatykał oskrzela i powodował tam namnażanie bakterii. Czasami zatorowość płucna jest powodem do zrobienia zdjęcia klatki piersiowej. Oprócz tego, że na zdjęciu widać zatorowość płucną, która jest też bardzo często powiązana z rakiem płuca, to dodatkowo widzimy przyczynę zatorowości, czyli chorobę nowotworową, którą dalej trzeba diagnozować. 

Screening

Trzeci sposób: screening. Screening polega na tym, że badamy osoby, które są w grupie ryzyka dla danej choroby w określonej grupie wiekowej. Najczęściej, jeżeli mamy informacje z dużych badań klinicznych, że dana interwencja jest w stanie zmniejszyć umieralność z powodu danego nowotworu. Wtedy wprowadzamy screening w populacji osób kompletnie bez objawów. Do tej pory mówiłem, że ktoś miał objawy, u kogoś coś przypadkiem znaleziono albo były inne objawy związane z nowotworem. W screeningu badamy grupę osób narażonych. Kto jest narażony najbardziej na raka płuca? Oczywiście palacze w pewnym przedziale wiekowym i to wiemy z dużych randomizowanych badań, takich jak na przykład badanie Nelson. To badanie dało podwaliny pod to, żeby rekomendować niskodawkową tomografię komputerową, jako metodę screeningu dla raka płuca. W Polsce ta metoda była stosowana w ramach projektu z założeniem czasowym w określonych jednostkach, a nie jako screening typowy, jak to znamy z profilaktyki raka jelita grubego, raka piersi czy raka szyjki macicy. Ponieważ były oczywiście dobre efekty tego projektu, jest projekt zakładający, że od 2026 roku screening będzie standardowym programem badania dla wszystkich osób z grupy ryzyka, które się kwalifikują. 

Plan leczenia pacjentów z rakiem płuca 

Onkolog, chirurg, radioterapeuta chcą zebrać się razem, żeby ustalić plan leczenia dla pacjenta i rekomendacje, na podstawie wytycznych. W dobie współczesnego podejścia, powołania konsylium z uczestnictwem pacjenta, są to rekomendacje, które pacjent może przyjąć albo ich nie zaakceptować. Pacjent może mieć własny pogląd na leczenie. Konsylium powinno umieć wytłumaczyć, przedstawić, uargumentować swój punkt widzenia i wyjaśnić, dlaczego uważa, że taki sposób leczenia jest najlepszy. Później pacjent trafia do sieci, na różne strony, fora, gdzie się dowiaduje, że ktoś inny miał inaczej albo co gorsza, dowiaduje się, że są różne alternatywne metody. 

Diagnostyka obrazowa raka płuca

Ja, jako onkolog potrzebuję mieć kilka informacji o pacjencie. Przede wszystkim: jak duży jest guz, czy nacieka okoliczne tkanki i struktury. Naciekanie, czyli zaatakowanie guzem tych struktur będzie decydujące, jeżeli chodzi o możliwości operowania danego pacjenta. Tego dowiemy się z badań obrazowych, na przykład z tomografii klatki piersiowej, która powinna być kolejnym krokiem diagnostyki. Lekarz POZ ma w swoim zanadrzu na przykład zdjęcie przeglądowe, najlepiej w dwóch projekcjach klatki piersiowej. Dużo możemy się dowiedzieć z tego zdjęcia. Może to być już początek do tego, żeby zastosować dalszą diagnostykę, czyli już taką prawdziwą tomografię z kontrastem. 

W tym kontekście jeszcze słowo dygresji odnośnie do screeningu i niskodawkowej tomografii. Niskodawkowa tomografia komputerowa jest bez kontrastu. Jest rzeczywiście mniejsze promieniowanie. To badanie ma za zadanie z grubsza wychwycenie różnych nieprawidłowości. Diagnostyczna tomografia z kontrastem lepiej, z najlepszą rozdzielczością uwidoczni zmiany, które już wiemy, że są. 

Prawidłowa tomografia komputerowa klatki piersiowej z kontrastem daje nam informację, jak duży jest guz, jaki jest jego stopień zaawansowania w skali TNM. Druga ważna informacja to czy choroba już zdążyła się rozprzestrzenić przez drogę naczyń chłonnych do węzłów. Najczęściej zajmuje węzły chłonne śródpiersia, czyli te, które są najbliżej płuca. To też jest wskazówka do tego, czy pacjent będzie operowany, a może będzie w pierwszej kolejności leczony chemioterapią, może radioterapią, może obie metody na raz. 

Chcemy wiedzieć, czy choroba jest na tym etapie tylko w płucach, tylko w klatce piersiowej, czy może już rozprzestrzeniła się na inne narządy. Do tego służy szereg innych badań. Możemy zacząć od USG jamy brzusznej, ale to jest mniej dokładne badanie. Skoro więc robimy tomografię klatki piersiowej, to czemu nie od razu tomografię brzucha? Wtedy mamy za jednym podaniem kontrastu od razu dwie informacje, jak wygląda guz w klatce piersiowej i czy są obecne przerzuty odległe. 

Co z badaniem PET-CT? Celowo umieściłem w prezentacji badanie PET-CT, ze znakiem zapytania, bo to może być badanie weryfikujące na każdym etapie. To jest bardzo ważne badanie, jeżeli planujemy radioterapię u pacjenta, zamiast na przykład leczenia radykalnego, chirurgicznego. Coraz częściej staje się bardziej dostępnym badaniem i daje nam jeszcze więcej informacji o rzeczywistym zakresie choroby. Z punktu widzenia onkologa i podawanego leczenia systemowego może granice guza nie są bardzo istotne, ale dla radioterapeuty jak najbardziej, jeżeli ma go naświetlać. 

Kolejnym etapem jest dowiedzenie się, czy to, co znaleźliśmy, to jest rzeczywiście rak; czy to jest rak wywodzący się z płuca, a może to jest inny nowotwór? Jeżeli mamy duże zajęcie węzłów chłonnych, dużą masę pośrodku klatki piersiowej, w śródpiersiu, być może tam jest guz, być może to wszystko się zlewa w jedną masę. Robimy badania weryfikujące i okazuje się, że to jest na przykład chłoniak albo jakaś forma mięsaka. Jeżeli coś ma lokalizację mocno przykręgosłupową, rak płuca i mięsak będą wyglądały bardzo podobnie. A może to, co widzimy na obrazach, czyli takie „wytapetowanie” guzami opłucnej, to rak płuca gruczołowy lub międzybłoniak? Międzybłoniak, czyli bardziej agresywna postać nowotworu, która de facto sama w sobie rakiem płuca nie jest, ale też jest bardzo poważnym nowotworem, jeżeli chodzi ogólnie o klatkę piersiową i wymaga jeszcze kompletnie innego podejścia niż to, co będziemy mówili o raku płuca. 

Diagnostyka inwazyjna

To drugi krok, czyli wykonanie bronchoskopii i badania EBUS. Ultrasonografię wprowadzamy do oskrzela, żeby zobaczyć zmienione węzły chłonne, z których pobieramy od razu materiał do badania. Robimy to w celu potwierdzenia lub wykluczenia, czy te węzły chłonne są zajęte. Tu powinienem jeszcze dopisać biopsję przez ścianę klatki piersiowej. Jeżeli guz jest położony zewnętrznie, bardziej przy ścianie klatki piersiowej, to tam bronchoskopem nie dotrzemy do małych oskrzeli. Do takiego guza możemy się dostać igłą przez ścianę klatki piersiowej. 

Najważniejsza informacja z diagnostyki: czy to jest rak, czy coś innego. Jeżeli to jest rak, to wtedy chcemy wiedzieć, jaki ma podtyp, bo to doprowadza do różnych ścieżek leczniczych dla każdego z pacjentów. Dzięki postępowi medycyny spersonalizowanej wiemy, że pacjenci nie dostają tego samego leczenia. Pacjent dostanie takie leczenie, które będzie najlepiej działało, dawało najlepsze efekty w jego typie raka płuca i zmianach molekularnych, które mogą być dziurką do klucza dla leczenia, które chcemy zastosować. Wtedy leki są tym kluczem, który pasuje tylko do tej jednej konkretnej mutacji. Jak się okazało w ostatnich latach, to zmienia diametralnie rokowania pacjentów i szansę na ich wyleczenie. 

Diagnostyka molekularna 

Jeżeli jest rozpoznany rak gruczołowy, to wiemy, że potrzebujemy wykonać badanie NGS, bo onkolog potrzebuje wiedzieć, czy jest mutacja EGFR, czy inne mutacje. W raku płaskonabłonkowym chcemy wiedzieć, jaka jest ekspresja białka PD-L, czy pacjent będzie leczony immunoterapią, czy nie. To wszystko można skrócić, jeżeli diagnostyka przebiega w ramach tak zwanego Lung Cancer Unitu, czyli jednostki, która ma jasno określone standardy. Jeżeli patomorfolog rozpoznaje, że jest rak gruczołowy, to automatycznie nastawia kolejne badania, o których wiadomo, że i tak będą potrzebne za tydzień, za dwa tygodnie, żeby nie tracić czasu na wysłanie wyniku, jego analizę, być może przez konsylium. Może się okazać, że jeszcze nie można operować pacjenta, bo trzeba się dowiedzieć, czy ma mutację EGFR. Wszystko się przeciągało, były wysłane kolejne skierowania zwrotnie. Patomorfolog robił kolejne badania. To też trochę trwa, bo badanie NGS to nie jest coś, co się robi w jeden dzień. W zależności od metody trwa tydzień do dwóch tygodni. To był największy problem, największa bolączka tej całej ścieżki pacjenta. 

Dlaczego diagnoza tak bardzo się wydłuża? 

Wyobraźcie sobie, że jesteście pośrodku tej drogi. Jest wykonana bronchoskopia, ale nie zrobiono na przykład biopsji przez ściany klatki, bo ktoś stwierdził, że biopsja wystarcza. Guz był dostępny z obu metod. Z uwagi na to, że biopsja to może trochę większe obarczenie (na przykład ryzyko odmy) zapada decyzja, że może wystarczy sama bronchoskopia. Przychodzi wynik po dwóch tygodniach, że w bronchoskopie nie było wystarczającej ilości materiału albo że nie znaleziono komórek nowotworowych. Trzeba powtarzać badanie. Gdyby od razu były odpowiednie procedury, tak jak w Breast Cancer Unitach, to można przy jednej hospitalizacji zrobić bronchoskopię z pobraniem materiału, jak również biopsję przez ścianę klatki piersiowej. Wtedy mamy bardziej pewne rozpoznanie, więcej materiału do badania. Walczymy o to, żeby powstały Lung Cancer Unity. 

Często pacjent, u którego znaleziono guzek, po badaniach obrazowych trafiał do chirurga. Chirurg oglądał badania i stwierdzał, że guzek jest mały i można go zoperować albo że guz jest bardziej zaawansowany, chyba są zajęte węzły chłonne i trzeba pacjenta wysłać dalszą diagnostykę. Pacjent dostaje kolejne skierowanie na przykład do radioterapeuty, ponieważ pojawia się pytanie, czy guz, który jest z zajęciem węzłów chłonnych, powinniśmy najpierw naświetlać, czy włączyć chemioterapię? To generuje kolejne oczekiwania w kolejkach. Radioterapeuta może stwierdzić, że jest za duży obszar do naświetlania i radioterapia nie zniszczy całego guza. Pacjent trafia do onkologa, który podejmuje decyzję o chemioterapii. Wracamy do diagnostyki podtypu raka, celów molekularnych. Stąd te wszystkie historie o tym, że ktoś czekał dwa, trzy, cztery miesiące na rozpoznanie. Ktoś się nie doczekał leczenia, zmarł, zanim rozpoczeło się leczenie, bo cały proces diagnostyczny się przeciągał z powodów systemowych. Wszystkie te decyzje można podjąć na jednym posiedzeniu, na jednym konsylium, kiedy specjaliści zbiorą się razem w takiej zorganizowanej jednostce, przeanalizują wszystkie badania. 

Koncepcja Lung Cancer Unit funkcjonujących za granicą:

• TK klatki piersiowej,
• badania czynnościowe (spirometria, pletyzmografia, DLCO),
• badanie endoskopowe układu oddechowego,
• BAC guza płuca pod kontrolą TK czy USG,
• USG (TK) jamy brzusznej,
• echo serca + konsultacja kardiologiczna,
• PET-CT,
• rozpoznanie histopatologiczne lub cytologiczne,
• oznaczenie mutacji lub ekspresji genów. 

Ostatecznie doprowadzamy do tego, że mamy rozpoznanie histopatologiczne, znamy mutacje, znamy ekspresję genów, znamy PD-L. Onkolog wie, czym będzie leczył pacjenta. W tym wszystkim jest wspólne podejmowanie decyzji, bo pacjent może odmówić np. operacji. My wiemy, że to będzie dla niego gorsze, prawdopodobnie przyczyni się do nawrotu choroby, jeżeli zastosujemy inną metodę leczenia. W sytuacji, gdy pacjent mógł być pierwotnie zoperowany, to daje lepsze efekty. Pacjent ma prawo do odmowy, wyboru, informacji, co jest zalecanym standardem postępowania, bo daje najlepsze efekty. Jeżeli są jakieś inne problemy natury pozamedycznej, z jakiegoś powodu pacjent odmawia jakiegoś leczenia, potrzebna zaangażowania innych osób w ramach cancer unitu, czyli psychologa, psychoonkologa, dietetyka, odpowiednio przeszkolonych pielęgniarek. Leczenie jest wspólną decyzją wszystkich łącznie, angażującą pacjenta. 

Wytyczne ESMO

Zawsze, gdy mówię o raku płuca, to pokazuję najnowsze print screeny z wytycznych ESMO. Zawierają one aktualnie znane cele molekularne i możliwe terapie. Z roku na rok to zdjęcie jest coraz większe. Widzimy kilkanaście punktów i do każdego z nich kilka różnych opcji terapeutycznych. Część z nich nie jest jeszcze w Polsce refundowana. Tak jak w raku piersi bardzo dużo się zmieniło i leczenie okołooperacyjne pacjentek z rakiem piersi już jest w prawie 100% takie samo, jak na zachodzie, podobnie dzieje się w temacie raka płuca i programu lekowego z rakiem płuca.

Program lekowy B.6

Program lekowy to wytyczne NFZ co do refundacji leków. W prezentacji zobaczycie kilka wycinków z programu lekowego. Nie zawsze to jest zgodne z tym, co powinno tam się znaleźć. Czasami te wskazania medyczne, o których wiemy, są szersze. Jest jednak o wiele lepiej niż jeszcze kilka lat temu, kiedy ja się ściśle rakiem płuca zajmowałem. Skoro wiemy już, że pacjent ma raka płuca, ma określony podtyp, to niezależnie od tego, czy ma przerzuty, na pewno powinniśmy wiedzieć: 

• czy ma ekspresję białek PD-L1: w zależności od tego, czy to jest więcej niż 50%, mniej niż 50%, dostanie różne leki z listy aktualnej refundacyjnej;
• jaka jest klasyfikacja TNM, bo od niej zależy immunoterapia w leczeniu okołooperacyjnym;
• jakie występują mutacje, by dobrać lek refundowany.

Te wszystkie terapie okołooperacyjne, przed lub po zabiegu, diametralnie zmieniły rokowania i szanse pacjentów. 

Badania kliniczne 

W filmach widzieliśmy badania kliniczne, ktoś ma raka, ktoś dostaje nowy cudowny lek i guz znika. Takie rzeczy się zdarzały w rzeczywistości. Ale musicie wiedzieć, że badanie kliniczne ma swoje ściśle określone etapy. Na pierwszym etapie jest tak naprawdę dopiero testowanie. Czy dana cząsteczka, która czasami jeszcze nawet nie ma swojej nazwy farmakologicznej, czy ona w ogóle będzie działała na tego raka płuca?. Są też badania trzeciej fazy, gdy już dobrze poznamy substancję i porównujemy ją z dotychczasowym standardem leczenia. Czy jest to lepsze leczenie, gorsze, a może takie, które nie przynosi żadnej różnicy w porównaniu z tym, co obecnie jest uznanym standardem postępowania? Na tych etapach zawsze są pytania. Jeżeli to jest badanie randomizowane trzeciej fazy, gdzie są dwie opcje wyboru: albo pacjent dostanie standard postępowania taki, jaki by dostał z programu lekowego NFZ, albo dostanie standard postępowania plus jakiś dodatkowy lek, który oczekujemy, że przyniesie mu lepsze rezultaty, to wtedy pacjent raczej nie ma nic do stracenia. 

Czasami może być tak, że osoby nieświadome tematu, szukają za wszelką cenę innych terapii, poza standardem NFZ. Dlatego, że badanie kliniczne brzmi dobrze. Gdy guzek jest mały, mało zaawansowany, a ktoś znalazł badanie kliniczne wczesnej fazy nad jakimś preparatem, który jeszcze nie jest dobrze udokumentowany, to nie jest najlepszy wybór dla pacjenta. Badania wczesnej fazy najczęściej dotyczą osób, które przeszły już wiele linii leczenia, wykorzystały wszystkie metody refundowane. Mogą więc i chcą testować nowe substancje. 

Kiedy rozważać badania kliniczne?

• Standardowe leczenie nie przynosi efektów;
• Choroba postępuje mimo terapii;
• Pacjent nie kwalifikuje się do refundowanych programów lekowych;
• Pacjent chce otrzymać dostęp do innowacyjnych terapii niedostępnych jeszcze w standardzie.

Jak znaleźć badanie kliniczne? 

Przede wszystkim zapytać swojego onkologa, który was pokieruje w odpowiednie miejsce. Większość ośrodków prowadzi jakiejś formy badań albo ma możliwości skontaktowania z takim miejscem, jeżeli rzeczywiście są wskazania do tego. Można samemu sprawdzać badania, ale jeżeli się nie ma pewnej wiedzy, to czasami jest to trudne. W tym momencie pomaga już też sztuczna inteligencja, która jest wykorzystywana na przykład w wyszukiwarce Massive.bio, gdzie pacjent sam może się zarejestrować, wprowadzić swoje dane, zanonimizować je i dostać raport, czy są jakieś badania, które mu przysługują. Inne wyszukiwarki: ClinicalTrials.gov (rejestr międzynarodowy), Rejestr Badań Klinicznych prowadzony przez URPL, Badania Agencji Badań Medycznych, badaniakliniczne.pl (rejestr europejski). Możecie skontaktować się z innym ośrodkiem leczniczym, np. z Narodowym Instytutem Onkologii w Warszawie, Gliwicach czy Krakowie. Te jednostki, jako jednostki nadrzędne referencyjnie, mają najwięcej badań. Badania kliniczne znajdziecie też w dużych centrach uniwersyteckich, centrach onkologicznych, ale też w regionalnych ośrodkach onkologicznych. To nie zawsze musi być szpital uniwersytecki. Są też prywatne ośrodki, które udostępniają tego typu opcje. Nie mają może tak szerokiego wachlarza badań w konkretnym raku, ale jest to też trop, który można sprawdzić, jeżeli jesteście zainteresowani albo potrzebujecie tego typu informacji. 

lek. Kamil Karpowicz

Od ponad dekady wspiera osoby w leczeniu nowotworów – zwłaszcza raka piersi i płuca. Wiedząc, że diagnoza to nie tylko plan medyczny, ale też emocje, decyzje, rozmowy z bliskimi i mnóstwo niewiadomych, pomaga zrozumieć terapię, przygotować się na jej kolejne etapy i znaleźć spokój w trudnym czasie.

Strona: www.onkologbezgranic.pl

---

Partnerzy webinaru „Leczenie raka płuca: krioablacje, ścieżka pacjenta i rola badań klinicznych”: Ogólnopolska Federacja Onkologiczna, Roche, Pierre Fabre Medicament.