Czy rak jest dziedziczny?

Choć nowotwór może dotknąć każdego – badania wskazują, że zachoruje co trzecia osoba – niektórzy z nas są nimi szczególnie zagrożeni. Angelina Jolie zdecydowała się na profilaktyczne usunięcie piersi i jajników, ponieważ kobiety w jej rodzinie (matka, ciotka) młodo zachorowały i zmarły na raka. W ich przypadku, jak i przypadku wielu innych rodzin, nie były to niefortunne zbiegi okoliczności. Nawet co 4 – 5 zachorowanie na nowotwór może być spowodowane wrodzoną, rodzinną predyspozycją. Powoduje ona, że choroba pojawia się nawet 20 lat wcześniej niż u osób bez obciążenia, i z kilkukrotnie wyższym prawdopodobieństwem.

Skąd biorą się nowotwory rodzinne i w jaki sposób można się dowiedzieć o swoim obciążeniu?

Kolor oczu, włosów, wytrzymałość fizyczna, ale też podatność na choroby zapisane są w genach – instrukcjach, które tworzą nasz organizm. Mamy tych genów ok. 25 tysięcy, a uszkodzenia nawet w jednym z nich mogą powodować powstanie choroby. Niektórzy z nas rodzą się z uszkodzeniem genetycznym, które powoduje chorobę widoczną już od dzieciństwa. U  innych będzie to uszkodzenie, które znacząco zwiększa ryzyko zapadnięcia na pewne choroby – na przykład nowotwory – a jego efekt ujawnia się dopiero w wieku dorosłym. Co ważne, dzięki postępowi medycyny i technologii badania genetyczne stają się coraz powszechniejsze, indywidualizując opiekę nad każdym pacjentem.

Co daje nam wiedza o obciążeniu genetycznym?

U osoby zdrowej, wiedza o obciążeniu genetycznym daje możliwość takiego dopasowanie profilaktyki i prewencji, by nie zachorowała, albo żeby udało się wykryć u niej chorobę we wczesnym, niemal zawsze w pełni wyleczalnym stadium. Statystycznie, 1 na 8 kobiet w którymś momencie życia zachoruje na nowotwór piersi. Jeśli jednak urodziła się z uszkodzonym genem, jej ryzyko zachorowania wzrasta nawet do 80% a choroba może się rozwinąć w już w 30 roku życia. Stąd też konieczne jest inne postępowanie – już w wieku 18 lat powinna regularnie sama badać piersi, a od 25 r.ż co roku wykonywać ukierunkowane badanie obrazowe. Może też poddać się profilaktycznym operacjom, jak zrobiła Angelina Jolie i coraz większa liczba kobiet na całym świecie. To postępowanie jest oczywiście jedynie przykładem – dokładne zalecenia zależą od uszkodzonego genu i są dopasowywane do potrzeb badanego pacjenta. Osoby, które nie wiedzą, że są obciążone, zazwyczaj nie mają podstaw by tak wcześnie i intensywnie się badać, więc nowotwór rozpoznaje się u nich zbyt późno.

Nowotwory dziedziczne często idą parami: rak pojawia się w obu narządach parzystych (piersiach, nerkach), może rozwinąć się w jajnikach, jajowodach, trzustce. Znając swoje obciążenie wiemy, jak się badać i na jakie narządy zwracać szczególną uwagę. Wiemy, że wystąpienie jednego nowotworu niestety nie wyklucza kolejnego.

Trzeba też podkreślić, że te same mutacje, które powodują zwiększone ryzyko raka u kobiet, zwiększają też ryzyko nowotworów u mężczyzn. Mężczyzna, który odziedziczył zmianę genetyczną, która u jego matki i siostry spowodowała raka piersi, powinien być badany w kierunku raka prostaty, ale także raka piersi – jego ryzyko zachorowania na ten nowotwór wzrasta nawet do 10%.

Rak piersi jest najczęściej przytaczanym przykładem, ale nowotworów dziedzicznych jest znacznie więcej. Zaliczamy tu przede wszystkim raka piersi i jajnika, prostaty, jelita grubego, spora część nowotworów nerki, wątroby, czerniak i rak żołądka.

Warto się zastanowić, kto u nas w rodzinie chorował na nowotwory, i czy istnieje ryzyko, że odziedziczyliśmy uszkodzony gen, który zwiększy nasze ryzyko zachorowania. Ryzyko odziedziczenia chorobotwórczej mutacji wynosi 50%, warto więc wiedzieć, czy jest się obciążonym, czy też nie.

Każdy gen mamy w dwóch kopiach. Jeśli jedna z nich będzie uszkodzona – co jest wystarczające do wystąpienia zwiększonego ryzyka nowotworu – to ryzyko, że przekażemy taką kopię swoim dzieciom, wynosi 50%.

Jeśli jesteśmy już pacjentem onkologicznym, wiedza o obciążeniu dziedzicznym pozwala na lepsze dopasowanie opieki medycznej (zakresu operacji, leczenia celowanego), ale pozwala także stwierdzić, czy jest ryzyko, że przekażemy uszkodzony gen i predyspozycję do choroby swoim dzieciom. Na badanie genetyczne nigdy nie jest za późno, a jego wynik może całkowicie zmienić sposób opieki nad pacjentem i całą jego rodziną.

Jakie badania można wykonać by dowiedzieć się o obciążeniu?

Dzięki postępowi medycyny potrafimy dziś każdemu zbadać wszystkie geny związane z ryzykiem zachorowania na raka i dowiedzieć się, czy powinniśmy wdrożyć zwiększony nadzór onkologiczny. Zależnie od rekomendacji, w konkretnych nowotworach bada się kilkanaście genów; w sumie genów, których uszkodzenia zwiększają ryzyko nowotworów, znamy dziś nieco ponad 70. Do wykonania takiego badania potrzebny jest materiał, w którym znajduje się nasz wrodzony garnitur genetyczny: próbka krwi, śliny bądź też wymaz z policzka. Każdy z tych materiałów jest tak samo dobry.

Diagnostyka genetyczna daje dziś różne możliwości analizy – od pojedynczych zmian w pojedynczych genach, po całościowe przeczytanie wszystkich genów powiązanych z chorobą, które jest rekomendowane na całym świecie. Niestety w Polsce wciąż najczęściej wykonywane są wąskie analizy tzw. mutacji założycielskich. Polega to na tym, że podczas gdy w samych genach BRCA1 i BRCA2 jest niemal 8000 punktów, których uszkodzenia mogą zwiększyć ryzyko raka piersi, w Polsce rutynowo takich punktów bada się kilkanaście. Podobnie jest w badaniach ukierunkowanych na wykrycie predyspozycji do zachorowania na nowotwory przewodu pokarmowego, w których geny analizuje się pojedynczo i sekwencyjnie, co znacząco opóźnia postawienie pełnej diagnozy.

Z tak wybiórczych badań wynika niestety to, że wiele osób, otrzymując wynik w którym nie znaleziono mutacji, wyciąga fałszywy i uspakajający wniosek o braku obciążenia. Tymczasem, taki wynik oznacza jedynie tyle, że nie znaleziono żadnej „popularnej” mutacji, ale wciąż nie można wykluczyć obecności jednej z tysięcych zmian, w które w ogóle nie zajrzano. Metoda całościowego czytania genów nazywa się sekwencjonowaniem nowej generacji (NGS), analizuje całe geny punkt po punkcie, i warto zwrócić uwagę czy nasze badanie zostanie wykonane tą metodą. Zaglądanie w pojedyncze zmiany (tzw. badanie metodą Sangera) jest zasadne właściwie tylko w przypadku, gdy u pacjenta zidentyfikowano jakąś zmianę genetyczną a celem badania jest określenie jej obecności u innych członków rodziny. Może się zdarzyć, że spotkają się Państwo także z propozycją wykonania badania MLPA – jest to uzupełniające badanie dla techniki NGS, które pozwala na znalezienie rozległych „dziur” w badanych genach. Warto je rozważyć, jeśli w rodzinie były liczne zachorowania, a analiza NGS nie wykazała żadnej mutacji.

Kto i kiedy może wykonać badanie genetyczne?

Według aktualnego stanowiska międzynarodowych towarzystw chirurgicznych, powinno zostać wykonane u każdej kobiety z rakiem piersi. Aktualne rekomendacje wręcz każą wykonać badanie u każdego pacjenta, który zachoruje na nowotwór przed 45 r.ż. Szczególnym nadzorem powinny też zostać objęte rodziny, w których wystąpiły liczne zachorowania na nowotwory. Badania genetyczne są jedyną drogą pozwalającą na pozyskanie wiedzy pozwalającej na właściwe i zindywidualizowane zaplanowanie profilaktyki, prewencji i leczenia.

Autorka: dr hab. n. med. Anna Wójcicka, lekarz genetyk 

Artykuł powstał przy współpracy z Ogólnopolskim Programem Oceny Ryzyka Zachorowania na Raka Badamy Geny oraz Warsaw Genomics.