Immunoterapia w leczeniu raka żołądka

Wyniki dwóch badań klinicznych zaprezentowane na tegorocznej konferencji Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) sugerują, że immunochemioterapia może stać się nowym standardem pierwszej linii leczenia zaawansowanego gruczolakoraka żołądka. Podczas gdy w badaniu CheckMate 649 pacjenci odnieśli wyraźną korzyść terapeutyczną ze stosowania niwolumabu, wyniki ATTRACTION 4 studzą nieco emocje. 

Leczenie raka żołądka

Obecnym standardem leczenia pierwszej linii zaawansowanego, HER2-negatywnego raka żołądka jest chemioterapia oparta na platynie. Mimo wdrożenia odpowiedniego leczenia prognozy dla pacjentów z tym rodzajem nowotworu są niekorzystne. Immunochemioterapia może więc przynieść długo wyczekiwaną zmianę i poprawę rokowania pacjentów.

Jakie były wyniki badań CheckMate 649 i ATTRACTION 4?

W badaniu CheckMate 649 oceniono skuteczność niwolumabu w połączeniu z chemioterapią jako pierwszej linii leczenia pacjentów z zaawansowanym, gruczołowym, HER2-negatywnym rakiem żołądka, połączenia przełykowo-żołądkowego lub przełyku. Efekty tego leczenia porównano z aktualnym standardem terapeutycznym – chemioterapią opartą na związkach platyny (XELOX lub FOLFOX). Łącznie w badaniu wzięło udział 1581 pacjentów. 

Skuteczność niwolumabu w połączeniu z chemioterapią zaobserwowano w całej badanej populacji pacjentów, jednakże efekt ten był największy w przypadku ekspresji PD-L1 na poziomie co najmniej 5 (CPS≥5). Mediana czasu przeżycia tych pacjentów wyniosła 14.4 miesięcy w porównaniu z 11.1 miesiącami u pacjentów nie otrzymujących immunoterapii. Efekt immunochemioterapii był nieco słabszy, choć wciąż istotny, u pacjentów z ekspresją PD-L1 na poziomie co najmniej 1 (CPS ≥ 1). Ich czas przeżycia był o 2.7 miesiąca dłuższy niż w przypadku chemioterapii (14.0 miesięcy vs 11.3 miesięcy). Biorąc natomiast pod uwagę wszystkich badanych pacjentów mediana czasu przeżycia wyniosła 13.8 miesięcy w porównaniu z 11.6 miesiącami. W grupie pacjentów wykazujących ekspresję PD-L1 (CPS ≥ 5) zaobserwowano również wydłużenie czasu wolnego od progresji. 

Skuteczność immunoterapii niwolumabem skojarzonej z chemioterapią częściowo potwierdziły wyniki badania ATTRACTION 4. Osiągnięto w nim wydłużenie czasu wolnego od progresji choroby, jednakże nie zaobserwowano wpływu na czas przeżycia pacjentów z zaawansowanym rakiem żołądka lub połączenia przełykowo-żołądkowego. Choć obydwa badania dotyczyły tego samego leku, istniały między nimi istotne różnice. Podczas dyskusji na konferencji Dr Elizabeth Smyth zwróciła uwagę na czynniki różniące obydwa badania oraz zasugerowała przeprowadzenie dodatkowej analizy wyników ATTRACTION 4. Mogłoby to ostatecznie rozstrzygnąć, czy immunoterapia przyczyniła się do wydłużenia życia badanej grupy pacjentów. Podkreśliła jednak, że niwolumab w połączeniu z chemioterapią to przełomowe podejście w leczeniu raka żołądka i przełyku, szczególnie w przypadku pacjentów ze wskaźnikiem CPS ≥ 5.

Zarówno w badaniu ATTRACTION 4, jak i CheckMate 649 zaobserwowano umiarkowany wzrost toksyczności immunochemioterapii w porównaniu z chemioterapią. Najczęściej jednak występowały skutki uboczne związane z przyjmowaniem chemioterapii: nudności, biegunka, neurotoksyczność obwodowa. Nie zaobserwowano nowych skutków ubocznych niwolumabu.

Na kongresie ESMO 2021 zaprezentowano aktualne wyniki badania CheckMate 649. Połączenie immunoterapii z chemioterapią w dalszym ciągu daje większą korzyść terapeutyczną niż sama chemioterapia. Aktualna mediana całkowitego czasu przeżycia u pacjentów z CPS≥5 wyniosła 14.4 miesięcy w porównaniu z 11.1 miesiącami w przypadku chemioterapii.
Ponadto zaprezentowane zostały wyniki leczenia pacjentów, którzy w ramach badania CheckMate 649 otrzymywali dobrze znane i wykorzystywane w leczeniu innych nowotworów połączenie niwolumabu z ipilimumabem oraz chemioterapię. Taki schemat leczenia nie przyniósł jednak korzyści terapeutycznej.

Jak działa lek niwolumab i w jakim celu się go stosuje?

Niwolumab jest przeciwciałem monoklonalnym, które wiąże się z receptorem programowanej śmierci komórki 1 (PD-1) znajdującym się na komórkach układu odpornościowego. Białka PD-L1 i PD-L2, które mają zdolność łączenia się z PD-1, znajdują się m.in. na powierzchni komórek nowotworowych. Skutkiem połączenia się PD-L1 lub PD-L2 z receptorem PD-1 jest hamowanie odpowiedzi immunologicznej wobec rozwijającego się nowotworu. Uniemożliwienie takiego połączenia prowadzi więc do wzmocnienia przeciwnowotworowej odpowiedzi układu odpornościowego.

Obecnie niwolumab jest zarejestrowany przez Europejską Agencję Leków w leczeniu różnych nowotworów. Oficjalne wskazania do stosowania leku nie obejmują leczenia raka żołądka lub przełyku. Pozytywne wyniki prowadzonych badań klinicznych mogą jednak prowadzić do rozszerzenia wskazań rejestracyjnych. 

Aktualizacja 01.10.2021

16 września Europejska Agencja Leków zatwierdziła stosowanie niwolumabu w połączeniu z chemioterapią w leczeniu pierwszej linii HER-2 negatywnego zaawansowanego raka żołądka, połączenia przełykowo-żołądkowego lub gruczolakoraka przełyku. Zgodnie z wynikami badania CheckMate 649 leczenie może być zastosowane w przypadku nowotworów wykazujących ekspresję PD-L1 na poziomie CPS≥5.

Autorka: Natalia Tarłowska

Źródła:

Presidential Symposium III ESMO Virtual Congress 2020 https://www.esmo.org/newsroom/press-office/esmo2020-gastric-oesophageal-cancer-immunotherapy-checkmate649-attraction4-keynote590