Małopłytkowość – kiedy wymaga interwencji medycznej?

Mielosupresja w konsekwencji leczenia onkologicznego

Leczenie onkologiczne (zarówno chemioterapia, jak i radioterapia) powoduje niszczenie szybko dzielących się komórek. Efektem jest eliminacja ulegających częstym podziałom komórek nowotworowych, ale konsekwencją – niszczenie zdrowych komórek odpowiedzialnych za produkcję krwinek białych (leukocytów oraz ich najliczniejszej frakcji – neutrocytów, najistotniejszych z punktu widzenia potencjalnych powikłań) oraz niszczenie krwinek czerwonych (erytrocytów) i płytek krwi (trombocytów).

Powikłanie to nosi nazwę mielosupresji.

W zależności od frakcji niszczonych komórek krwi, wyróżniamy neutropenię (obniżenie poziomu neutrocytów), niedokrwistość (inaczej anemię – w definicji obniżenie poziomu erytrocytów, w praktyce istotny jest natomiast poziom hemoglobiny) oraz małopłytkowość (trombocytopenię – obniżenie poziomu płytek).

W zależności od stopnia uszkodzenia szpiku wyróżniamy penie I, II, III i IV stopnia (klinicznie  istotne są penie III i IV stopnia). Natomiast w zależności od liczby uszkodzonych linii krwiotwórczych wyróżniamy penię jedno-, dwu- lub trójukładową. Najgroźniejsze powikłanie  to pancytopenia, dotycząca zarówno białych, jak i czerwonych krwinek oraz płytek.

Celem tego krótkiego poradnika jest omówienie w sposób prosty i przystępny dla pacjentów zagadnień związanych z powikłaniami wynikającymi z wyparcia szpiku. Ponadto ma on za zadanie wyjaśnienie podstawowej terminologii  medycznej, tak aby pacjent mógł łatwiej zrozumieć swoją dokumentację medyczną (np. kartę informacyjną) i zalecenia dawane mu przez onkologa.

Warto wiedzieć, jakie konkretnie sytuacje powinny zobligować chorego do szukania fachowej porady medycznej, a ponadto jak radzić sobie z łagodniejszymi objawami niepożądanymi leczenia onkologicznego. Jest to o tyle istotne, że w wielu przypadkach prosta („niemedyczna” –„domowa”)  interwencja może pozytywnie przeciwdziałać działaniom niepożądanym i znacząco wpłynąć na poprawę jakości życia chorego.

Małopłytkowość (trombocytopenia)

DEFINICJA:

UWAGA!
W praktyce objawy kliniczne małopłytkowości występują przy liczbie płytek < 30 tys./ul.

W UPROSZCZENIU jest to obniżenie poziomu płytek powodujące skłonność do krwawień w wyniku zaburzeń krzepnięcia.

OBJAWY:

• krwawienie z nosa, błon śluzowych, dziąseł;
• łatwość do występowania krwawych podbiegnięć (siniaczenia się), występowanie zasinień niezwiązanych z urazem;
• nadmierne krwawienia z ran, nieadekwatne do głębokości urazu;
• wybroczyny na skórze (drobne, czerwone punkciki wyglądające jak „pokłucie ryżową szczotką” – plamica), najczęściej występujące na skórze tułowia i kończyn dolnych;
• krwawienie z naturalnych otworów ciała, żylaków, hemoroidów;
• różowe zabarwienie moczu, krwista plwocina;
• nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych.

Objawy wymagające pilnej konsultacji lekarskiej:

• „fusowate” wymioty (wyglądające jak fusy od kawy), „smoliste” (czarne) stolce, czyli objawy sugerujące krwawienie z przewodu pokarmowego;
• nagły, bardzo silny ból brzucha z towarzyszącymi objawami wstrząsu – prawdopodobieństwo krwawienia do narządów wewnętrznych;
• nagły, bardzo silny ból głowy z towarzyszącymi zawrotami głowy, wymiotami, zaburzeniami widzenia i koordynacji ruchowej czy objawami neurologicznymi – prawdopodobieństwo krwawienia do mózgu;
• wybroczyny na spojówkach, krwawe pęcherze na podniebieniu – często zapowiadają wystąpienie krwawienia groźnego dla zdrowia i/lub życia.

UWAGA!
Powyższe objawy alarmowe zdarzają się rzadko i najczęściej są poprzedzone łagodniejszymi objawami małopłytkowości. Niemniej jednak ze względu na możliwość zagrażających życiu konsekwencji małopłytkowości, wszelkie objawy sugerujące obniżenie poziomu płytek powinny być każdorazowo zgłaszane lekarzowi i skontrolowane badaniem morfologicznym.

Sposoby radzenia sobie „we własnym zakresie” / zapobieganie:

• rewizja leków wpływających na krzepnięcie krwi (w tym leków stosowanych z przyczyn kardiologicznych, preparatów heparyny stosowanej po zabiegach, jak również leków przeciwbólowych), skonsultowanie przyjmowanych preparatów z lekarzem – rozważenie ich czasowego/stałego odstawienia lub częstszego kontrolowania parametrów krzepnięcia (koagulogram) w razie wystąpienia krwawień;
• unikanie samodzielnego stosowania aspiryny;
• używanie szczoteczki do zębów o miękkim włosiu;
• ostrożne wydmuchiwanie nosa;
• unikanie golarek elektrycznych;
• ostrożne użytkowanie ostrych przedmiotów;
• uważanie na możliwość oparzenia się, np. przy gotowaniu, obsłudze pieca i kominka, prasowaniu;
• stosowanie rękawic ochronnych przy pracach w ogrodzie;
• zabezpieczenie krawędzi i ostrych kantów w domu, aby uniknąć przypadkowych skaleczeń, ponadto zabezpieczenie śliskich powierzchni celem zapobieżenia upadkowi;
• unikanie narażenia na urazy i skaleczenia (np. sporty kontaktowe).

Wskazówka dla lekarzy POZ:

Przetoczenie płytek krwi u pacjentów poddawanych chemioterapii może odbywać się w sposób bezpieczny w oddziałach chorób wewnętrznych i nie wymaga nadzoru onkologicznego. Włączenie leczenia objawowego małopłytkowości w warunkach ambulatoryjnych nie wykracza również poza kompetencję lekarza POZ.

Interwencje medyczne / onkologiczne:

• włączenie leczenia uszczelniającego naczynia krwi (preparaty z rutyną, np. rutinoscorbin);
• włączenie leczenia przeciwkrwotocznego i antyfibrynolitycznego (cyclonamina, exacyl);
• sterydoterapia czasowa lub przewlekła (dexamethazon, prednizon);
• stosowanie immunoglobulin IL-11, antagonistów receptora trombopoetyny, rekombinowanego czynnika VIIa (konkretne sytuacje kliniczne);
• w głębokich, zagrażających życiu trombocytopeniach – przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych (KKP), czasem łącznie z przetoczeniem osocza – FFP (zawiera czynniki krzepnięcia);
• konieczność odroczenia kolejnej chemioterapii lub konieczność redukcji dawki cytostatyków;
• rozważenie innych mechanizmów małopłytkowości (poza wyparciem szpiku, w wyniku terapii onkologicznej), np. niszczenia płytek na obwodzie z przyczyn immunologicznych i nieimmunologicznych, rozcieńczenia krwi (w wyniku masywnych przetoczeń), jak również występowania kliku nakładających się mechanizmów.

UWAGA!
Przetoczenie płytek jest również często konieczne, aby zabezpieczyć prawidłową hemostazę (nie dopuścić do powikłań krwotocznych) przed inwazyjnymi zabiegami diagnostycznymi i terapeutycznymi (zapewnienie określonego poziomu płytek celem umożliwienia bezpiecznego przeprowadzenia konkretnej procedury medycznej).

Podsumowanie

Zaburzenia hematologiczne należą do najczęstszych powikłań związanych z leczeniem onkologicznym. Determinują one intensywność podawanej chemioterapii (lub dawek radioterapii). Skuteczne zapobieganie oraz właściwe rozpoznanie i leczenie powikłań ze strony szpiku kostnego warunkuje utrzymanie odpowiedniego rytmu i adekwatnych dawek stosowanego leczenia onkologicznego.

UWAGA!!!
W przypadku pojawienia się objawów sugerujących wystąpienie neutropenii, niedokrwistości lub małopłytkowości należy W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI wykonać morfologię krwi z rozmazem. Jeżeli niskie poziomy parametrów morfologicznych potwierdzą się, niezbędny jest kontakt z lekarzem prowadzącym – lekarzem POZ, a w razie konieczności lekarzem onkologiem (prowadzącym lub dyżurnym).

UWAGI PRAKTYCZNE!
Badanie morfologiczne można z łatwością wykonać zarówno w warunkach POZ, jak i w oddziałach pomocy doraźnej, SOR (oddziałach ratunkowych) czy izbie przyjęć każdego szpitala. Wynik jest zazwyczaj dostępny niemal natychmiast.

W przypadku braku dostępu do badania w ramach NFZ warto pamiętać, że koszt prywatnie wykonanego badania morfologicznego jest niski (kilkanaście złotych).

Morfologia pozwoli rozróżnić bagatelne dolegliwości od objawów związanych z zagrożeniem życia. W związku z tym wykonanie badania morfologicznego jest rzeczywiście kluczowe.

Należy ponadto pamiętać, iż przed konsultacją onkologiczną – zarówno osobistą, jak i telefoniczną – wykonanie morfologii jest koniecznością. Bez jej wyniku lekarz w żaden sposób nie będzie miał możliwości jakiejkolwiek fachowej porady medycznej.

Należy ponadto bezwzględnie pamiętać o wykonaniu badania morfologicznego przed:

• pierwszym i każdym kolejnym cyklem chemioterapii;
• leczeniem kanałowym zębów lub ich ekstrakcją (w tym przypadku warunkiem wykonywania jakichkolwiek inwazyjnych zabiegów stomatologicznym są prawidłowe wartości neutrocytów, hemoglobiny i płytek; ponadto po zabiegu konieczne jest włączenie antybiotykoterapii, np. klindamycyna, doksycyklina lub amoksycylina z kwasem klawulonowym);
• inwazyjną diagnostyką przeprowadzaną w trakcie chemioterapii (np. cystoskopia, HSG);
• wszelkimi zabiegami chirurgicznymi wykonywanymi w trakcie leczenia cytostatykami, a także innymi diagnostyczno-terapeutycznymi procedurami inwazyjnymi (np. biopsja gruboigłowa, pobranie węzłów chłonnych do badania, pleurodeza).

Autor: Agnieszka Bryjak, Specjalista Onkologii Klinicznej, Salve Medica