Zaawansowany rak jajnika – opcje leczenia podtrzymującego

Jeden z najbardziej podstępnych nowotworów – rak jajnika –  zwykle rozwija się bezobjawowo, dlatego często wykrywany jest dopiero w zaawansowanym stadium. Najnowsze badania naukowe pokazują, że leczenie podtrzymujące już w pierwszej linii może opóźnić nawrót choroby nawet o rok.

Obecnie w Polsce refundowanym leczeniem podtrzymującym pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika jest olaparyb (Lynparza®). Leczenie jest finansowane przez NFZ w przypadku nawrotu choroby po co najmniej dwóch liniach chemioterapii opartej na platynie. Wyniki badań klinicznych wskazują jednak, że pacjentki mogą odnieść korzyść z leczenia podtrzymującego już na wcześniejszych etapach choroby. Aktualnie w tym wskazaniu zarejestrowane są 3 leki: olaparyb (Lynparza®) samodzielnie lub w połączeniu z bewacyzumabem (Avastin®) oraz niraparyb (Zejula®). Pozwalają one na zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby po leczeniu chirurgicznym i chemioterapii. 

Stosowanie olaparybu było do niedawna kojarzone głównie z pacjentkami posiadającymi mutację BRCA. Zarówno niraparyb jak i olaparyb w połączeniu z bewacyzumabem wykazują jednak skuteczność również u innych pacjentek, które odpowiadają na chemioterapię platyną. Są to pacjentki, u których nowotwór charakteryzuje się zaburzeniami procesu rekombinacji homologicznej (HRD). Mogą one wynikać z obecności mutacji BRCA jednak nie jest to jedyna przyczyna. Wykazanie obecności tych zaburzeń może być potwierdzone za pomocą odpowiedniego testu. 

Połączenie olaparybu i bewacyzumabu

Leczenie podtrzymujące pierwszej linii olaparybem zostało zatwierdzone już w 2019 roku. Z początkiem listopada 2020 organy europejskie zatwierdziły stosowanie w tym wskazaniu olaparybu w połączeniu z bewacyzumabem. Skuteczność terapii tymi lekami wykazano w badaniu klinicznym PAOLA-1. 

Do badania włączonych zostało 806 pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika i jajowodu (stadium III lub IV), które odpowiedziały na chemioterapię opartą na platynie w połączeniu z bewacyzumabem. 537 z nich otrzymało leczenie podtrzymujące olaparybem i bewacyzumabem a pozostałe 269 stanowiły grupę kontrolną otrzymującą bewacyzumab i placebo. U 48% pacjentek potwierdzono obecność zaburzeń procesu rekombinacji homologicznej (HDR), a pozostałe 52% pacjentek były HDR-negatywne.  

Mediana czasu wolnego od progresji choroby była znacząco większa w grupie pacjentek otrzymujących olaparyb w połączeniu z bewacyzumabem niż placebo – 22.1 miesięcy vs 16.6 miesięcy. Korzyść z leczenia olaparybem i bewacyzumabem odniosły jedynie pacjentki będące nosicielkami mutacjami HDR. W przypadku pacjentek z mutacją BRCA czas wolny od progresji wynosił 37.2 miesięcy w porównaniu z 21.7  miesiącami w grupie placebo. W przypadku innych niż BRCA mutacji czas ten wyniósł natomiast 28.1 miesięcy w porównaniu z 16.6 miesiącami. 

Terapia olaparybem i bewacyzumabem nie wiązała się z polepszeniem lub pogorszeniem jakości życia w porównaniu z placebo. Najczęściej występującymi skutkami ubocznymi terapii olaparybem i bewacyzumabem były: zmęczenie, mdłości, nadciśnienie, anemia, limfopenia, ból stawów oraz wymioty. W porównaniu z placebo dodanie olaparybu do bewacyzumabu skutkowało zwiększeniem ryzyka wystąpienia anemii jako ciężkiego działania niepożądanego.

Leczenie niraparybem 

Terapia podtrzymująca olaparybem (bez bewacyzumabu) jest wskazana wyłącznie w przypadku pacjentek z mutacją BRCA. Występuje ona u 15-20% pacjentek z rakiem jajnika. Dla większości chorych na ten rodzaj nowotworu leczenie podtrzymujące olaparibem pozostaje więc niedostępne. Niraparyb może być z korzyścią stosowany również u pacjentek niebędących nosicielkami mutacji BRCA. Niraparyb w leczeniu podtrzymującym pierwszej linii został zatwierdzony przez organy europejskie pod koniec października. Jego skuteczność oceniono w badaniu klinicznym III fazy PRIMA.

W badaniu wzięło udział 728 pacjentek z zaawansowanym (stadium III lub IV) rakiem jajnika i jajowodu, które całkowicie lub częściowo odpowiedziały na pierwszą linię chemioterapii opartej na platynie. 373 (50.9%) z nich posiadało mutacje HRD w tym 223 mutacje BRCA. 484 pacjentek otrzymało niraparyb a 244 placebo. Zgodnie z obecnymi standardami w pierwszej linii leczenia pacjentki z tym rodzajem nowotworu mogą otrzymywać chemioterapię w połączeniu z bewacyzumabem. Jak wskazują autorzy, bewacyzumab nie był jednak dostępny dla wszystkich pacjentów w chwili rozpoczęcia badania, a część z nich nie mogła go otrzymać z powodu przeciwwskazań zdrowotnych.

Stosowanie niraparybu w porównaniu z placebo przyczyniło się do wydłużenia czasu wolnego od progresji choroby – 13.8 vs 8.2 miesięcy. Większą skuteczność leku zaobserwowano u pacjentek będących nosicielkami mutacji HRD – 21.9 miesięcy vs 10.4 miesięcy. W przypadku pacjentek niebędących nosicielkami mutacji HDR mediana czasu wolnego od progresji wyniosła 8.1 miesięcy w porównaniu z 5.4 miesiącami w przypadku placebo. 

Najczęściej występującymi ciężkimi skutkami ubocznymi niraparybu były: anemia, mdłości, małopłytkowość, zaparcia, zmęczenie, neutropenia, ból głowy, bezsenność, wymioty i ból brzucha. Spośród ciężkich działań niepożądanych najczęściej występowały natomiast: anemia, trombocytopenia i neutropenia. 12% pacjentów musiało przerwać leczenie niraparybem z powodu działań niepożądanych. 

Autorka: Natalia Tarłowska

Źródła:

Ray-Coquard, Isabelle, et al. „Olaparib plus bevacizumab as first-line maintenance in ovarian cancer.” New England Journal of Medicine

González-Martín, Antonio, et al. „Niraparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer.” New England Journal of Medicine