Żywienie w leczeniu przetok przewodu pokarmowego

Czym jest przetoka?

Najprościej mówiąc, przetoka to nieprawidłowe połączenie pomiędzy dwiema powierzchniami pokrytymi nabłonkiem. W przewodzie pokarmowym może dojść do wytworzenia się patologicznego połączenia pomiędzy światłem przewodu pokarmowego a innymi narządami (przetoki wewnętrzne) lub skórą (przetoki zewnętrzne). Lekarze stykali się z problemem przetok już od bardzo dawna, choć początkowo ich występowanie związane było głównie z urazami. Przetoki towarzyszące chorobie nowotworowej są najczęściej wynikiem nacieku nowotworowego lub występują jako powikłanie leczenia chirurgicznego czy napromieniania. Obecność przetok związana jest z występowaniem stanu zapalnego, podrażnieniem, zaczerwienieniem, świądem oraz bólem okolicy przetoki, a także nieprzyjemnym zapachem, związanym z zakażeniem. Wystąpienie przetoki może stanowić zagrożenie życia, a dodatkowo przyczyniać się do izolacji społecznej chorego, nasilenia stanów obniżonego nastroju i w konsekwencji pogorszać jakość życia. 

Skąd się biorą przetoki ?

• Przetoki samoistne

Oszacowano, że około 20% diagnozowanych przetok stanowią przetoki samoistne, powstałe najczęściej w wyniku  zapalenia trzustki, chorób zapalnych jelit oraz chorób nowotworowych. Za rozwój przetoki samoistnej odpowiedzialny jest nasilony stan zapalny, który może być spowodowany między innymi toczącym się procesem nowotworowym lub stosowaniem radioterapii. Do wytworzenia przetoki może prowadzić radioterapia okolic jamy brzusznej i klatki piersiowej. Szacuje się, że przetoki wystąpią u około 5-10% pacjentów poddanych leczeniu radioterapią. Promieniowanie jonizujące oddziałując na błonę śluzową i warstwę mięśniową przewodu pokarmowego przyczynia się do powstawania szeregu  zmian morfologicznych. W obszarze przewodu pokarmowego najczęściej dochodzi do wytworzenia przetok przełykowo-tchawiczych, przełykowo-śródpiersiowych, odbytniczo-pochwowych oraz pęcherzowo-odbytniczych. 

• Przetoki jatrogenne

Przetoki mogą również powstawać jako efekt oddziaływania czynników zewnętrznych, tzw. przetoki jatrogenne. Do ich rozwoju przyczyniają się urazy lub operacje. Na ryzyko rozwinięcia się przetoki przewodu pokarmowego wskutek zabiegu chirurgicznego ma wpływ szereg czynników, m.in. wcześniejsze operacje brzuszne, przedoperacyjna radioterapia, immunosupresja czy cukrzyca. Istotne znaczenie wydaje się również mieć stan odżywienia i przygotowanie żywieniowe do zabiegu. 

Postępowanie żywieniowe w przetokach 

Z punktu widzenia terapii leczniczej istotny jest podział przetok przewodu pokarmowego w zależności od objętości wydzielanych przez nie treści:

• przetoki nisko wydzielające (<200ml na dobę),
• przetoki średnio wydzielające (200ml-500ml na dobę), 
• przetoki wysoko wydzielające (>500ml na dobę).

Przetoki w obrębie jelita charakteryzujące się wysokim wydzielaniem stanowią poważne wyzwanie dla zespołów leczniczych. W postępowaniu leczniczym wskazane jest zahamowanie zakażenia, wyrównanie gospodarki płynowej oraz zapewnienie odpowiedniego wsparcia żywieniowego w postaci żywienia dojelitowego lub pozajelitowego w zależności od stanu pacjenta. Dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta wsparcie żywieniowe może znacząco wpłynąć na jakość i efektywność leczenia. 

Chorzy z przetokami w wyniku wielu nakładających się mechanizmów patologicznych mają wysokie ryzyko wystąpienia niedożywienia lub wyniszczenia, dlatego nieodłącznym elementem terapii powinna być ocena oraz monitorowanie stanu odżywienia. Na ryzyko wystąpienia niedożywienia u chorych z przetokami wpływa niedostateczna podaż składników odżywczych, wzmożony katabolizm (przewaga reakcji rozkładu nad reakcjami syntezy) oraz straty wraz z płynem wydobywającym się z przetoki. Do oceny zapotrzebowania energetycznego pacjenta rekomendowane jest wykonanie badania z użyciem kalorymetrii pośredniej. W przypadku gdy placówka nie dysponuje odpowiednim sprzętem, rekomendowane jest zastosowanie podaży energii w granicach 25-30 kcal na kilogram masy ciała na dobę oraz podaży białka w ilości minimum 1,5g na kilogram masy ciała na dobę u chorego z niskim wydzielaniem z przetoki lub 25-35 kcal na kilogram masy ciała na dobę oraz 1,5-2,5g białka na kilogram masy ciała na dobę u pacjentów z przetokami wysokowydzielającymi. W żywieniu należy uwzględniać odpowiednią podaż wszystkich witamin i składników mineralnych na poziomie spełniającym zapotrzebowanie pacjenta. Warto zauważyć, że u chorych z przetokami wysokowydzielającymi podaż witamin i pierwiastków śladowych powinna być dwukrotnie wyższa od normy, natomiast podaż witaminy C może przekraczać nawet dziesięciokrotnie zalecaną dzienną dawkę. 

Żywienie pozajelitowe jest metodą z wyboru stosowaną w leczeniu przetok, ponieważ pozwala na ograniczenie wydzielania z przetoki, warto jednak mieć na uwadze korzystny wpływ żywienia z wykorzystaniem przewodu pokarmowego. 

Żywienie dojelitowe (do przewodu pokarmowego) wykazuje działanie stymulujące układ odpornościowy, odżywiające komórki przewodu pokarmowego oraz działanie przeciwzapalne, dlatego powinno być stosowane jako uzupełnienie żywienia pozajelitowego, gdy tylko jest to możliwe. Do najczęstszych powikłań przetok przewodu pokarmowego należą sepsa, niedożywienia, zaburzenia elektrolitowe oraz niewydolność jelit. Zindywidualizowane leczenie żywieniowe wraz leczeniem sepsy, płynoterapią i stosowaniem odpowiednich opatrunków mogą zmniejszać śmiertelność oraz zwiększać prawdopodobieństwo samoistnego zamknięcia się przetoki. 

Znaczna część chorych z przetokami będzie wymagała jednak leczenia chirurgicznego, które obarczone jest pewnym ryzykiem. Istotne jest aby pacjent był odpowiednio przygotowany do zabiegu z uwzględnieniem poprawy lub utrzymania odpowiedniego stanu odżywienia. 

Z żywieniowego punktu widzenia w leczeniu przetok najistotniejsze są więc ocena i monitorowanie stanu odżywienia, zapobieganie niedożywieniu, dobór odpowiedniej drogi podaży pożywienia oraz wsparcie metaboliczne pacjenta poprzez adekwatne pokrycie zapotrzebowania na energię, makroskładniki oraz witaminy i składniki mineralne. 

Autorka: Elwira Gliwska

Źródła: 

Wiesława Piotrowska, Wojciech Leppert: Postępowanie z przetokami u chorych na nowotwory. Piel. Zdr. Publ. 2015, 5, 1, 89–92 ISSN 2082-9876

Kaptacz A.: Pielęgnowanie pacjenta z przetokami. [W:] Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej. Red.: De Walden-Gałuszko K., Kaptacz A. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2005,str. 112–120.

Szawłowski A i wsp. Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowotworów: Diagnostyka i leczenie nowotworów; Nowotwory 2008; 5; str. 262-24

Kumpf VJ., de Aguilar-Nascimento JE., Diaz-Pizarro Graf JI., i wsp. ASPEN-FELANPE Clinical Guidelines. JPEN Jparentr Enteral Nutr. 2017; 41; str. 104-112

Szawłowski AW., Gromadzka-Ostrowska J., Paluszkiewicz P., Sobocki J., Słodkowski M., Żywienie w chorobach nowotworowych; Warszawa, 1, 2020; str. 870-877