Przewlekła białaczka szpikowa to choroba nowotworowa, na którą istnieją skuteczne leki. Przy odpowiedniej terapii pacjenci są w stanie prowadzić normalne, satysfakcjonujące życie. Wczesne rozpoznanie choroby, która nie daje charakterystycznych objawów, może pomóc w uzyskaniu dobrych efektów.
Przewlekła białaczka szpikowa (ang. chronic myeloid leukemia — CML) jest nowotworem złośliwym układu krwiotwórczego, w którym dochodzi do nieprawidłowego, niekontrolowanego rozrostu granulocytów — jednego z podtypów białych krwinek. Powoduje ją zmiana genetyczna określana jako chromosom Filadelfia (Ph+), w wyniku której powstaje gen fuzyjny BCR-ABL.
CML jest chorobą rzadką. W Polsce każdego roku rozpoznaje się około 700 nowych przypadków przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych. Najczęściej chorują osoby po 50 roku życia, ale zdarzają się również młodsi pacjenci. Większość chorych w fazie przewlekłej żyje długo, a najczęstsze przyczyny zgonu nie mają związku z białaczką, jeśli chorzy dobrze odpowiadają na leczenie.
Czym różni się przewlekła białaczka szpikowa od ostrej białaczki szpikowej?
W przewlekłej białaczce komórki dojrzewają, ale niecałkowicie i wyglądem mogą przypominać prawidłowe komórki. W ostrej białaczce szpikowej krwinki nie dojrzewają i większość przypomina komórki macierzyste.
Dołącz do nas!
Tu znajdziesz przygotowane specjalnie dla Ciebie darmowe wsparcie w zmaganiach z rakiem!
Przyczyny przewlekłej białaczki szpikowej i czynniki ryzyka
Wszystkie krwinki powstają w szpiku kostnym z komórek macierzystych, czyli prekursorów dojrzałych komórek krwi. Kiedy w komórce macierzystej pojawi się zmiana genetyczna, polegająca na połączeniu fragmentów chromosomów 9 i 22, co prowadzi do fuzji genów BCR i ABL, rozwija się przewlekła białaczka szpikowa. Gen BCR-ABL koduje nieprawidłowe białko, które powoduje niekontrolowany wzrost i namnażanie się granulocytów.
Nie wiadomo, co powoduje zaburzenia genetyczne przyczyniające się do powstania choroby. Prawdopodobnie materiał genetyczny ulega uszkodzeniu podczas podziałów komórkowych. Wiadomo natomiast, że przewlekła białaczka szpikowa nie jest chorobą o charakterze dziedzicznym.
Nie ma żadnych znanych czynników związanych z dietą, czy stylem życia, które zwiększałyby ryzyko zachorowania na CML. Jedynym udokumentowanym czynnikiem mogącym mieć wpływ na zachorowanie jest promieniowanie jonizujące.
Objawy przewlekłej białaczki szpikowej
Pierwsze objawy przewlekłej białaczki szpikowej są często niespecyficzne i mogą oznaczać również inne problemy zdrowotne. Pacjenci zwykle skarżą się na:
- osłabienie i zmęczenie
- nocne poty
- utratę masy ciała bez wyraźnej przyczyny
- gorączkę
- bóle kości (spowodowane rozprzestrzenianiem się komórek białaczkowych z jamy szpikowej na powierzchnię kości lub do stawu)
- powiększona śledziona
- ból lub uczucie „pełności” w brzuchu
- uczucie pełności po zjedzeniu nawet niewielkiej ilości jedzenia.
Najczęściej jednak choroba przez wiele lat przebiega bezobjawowo (stąd przewlekłość) i wykrywa się ją przypadkowo podczas badań krwi. Wówczas w morfologii może wystąpić podwyższona ilość białych krwinek, która narasta z czasem. Ważne, aby w tej fazie chory otrzymał leczenie, by uniknąć śmiertelnych powikłań, takich jak leukostaza i przełom blastyczny.
W leukostazie ilość białych krwinek jest bardzo wysoka, może osiągać poziom nawet 400 tysięcy na mm3 przy normie 10 tysięcy/mm3. Zwiększona ilość białych krwinek utrudnia krążenie krwi, stanowiąc bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta.
Bywa, że pacjent zostaje zdiagnozowany dopiero z powodu leukostazy. Na szczęście przy odpowiednim leczeniu łatwo jest ten stan opanować.
Do przełomu blastycznego dochodzi wskutek nieleczonej lub nieefektywnie leczonej choroby. W miarę upływu czasu nieprawidłowo dojrzewa coraz więcej białych krwinek, z czego większość to formy skrajnie niedojrzałe, nazywane blastami.
Gdy obserwuje się gwałtowne narastanie ilości blastów, mamy do czynienia z fazą przyspieszenia choroby (fazą akceleracji). Jeśli procent blastów przekroczy 30%, pacjent wszedł w fazę (kryzę) blastyczną. Choroba w fazie blastycznej ma bardzo szybki i agresywny przebieg. Podobnie jak ostra białaczka, wymaga intensywniejszego leczenia, które niestety często nie przynosi oczekiwanych rezultatów.
Diagnostyka
Pierwszym badaniem, które powinniśmy wykonać przy podejrzeniu przewlekłej białaczki szpikowej, jest morfologia krwi obwodowej z rozmazem. Badania te pozwalają ocenić poziom białych krwinek i obecność nieprawidłowych blastów.
Następnie wykonuje się biopsję szpiku kostnego do oceny cytologicznej, cytogenetycznej i molekularnej. Biopsja aspiracyjna to badanie, w którym pobiera się szpik do badania z mostka lub kości biodrowej w znieczuleniu miejscowym. Trwa zaledwie kilkanaście minut i jest mało inwazyjne.
W uzasadnionych przypadkach może zostać wykonana trepanobiopsja – pobranie szpiku z fragmentem kości. Jest bardziej inwazyjne, trwa dłużej i nie jest konieczne do postawienia rozpoznania, dlatego lekarze rzadko je zlecają.
Obraz cytologiczny może wskazywać na chorobę, nie jest jednak podstawą do postawienia diagnozy. Badanie jest jednak ważne ze względu na ewentualne określenie fazy choroby i musi być wykonywane co jakiś czas w trakcie leczenia.
Rozpoznanie polega na potwierdzeniu obecności chromosomu Filadelfia z genem fuzyjnym BCR-ABL w badaniu cytogenetycznym przeprowadzonym na materiale z biopsji szpiku. Badanie powinno być powtarzane, by ocenić skuteczność terapii.
Drugą podstawę do rozpoznania przewlekłej białaczki szpikowej stanowi badanie molekularne genu BCR-ABL. Do badania potrzebna jest tylko próbka krwi obwodowej. W wykwalifikowanym laboratorium diagnosta sprawdza obecność nieprawidłowego genu. Badanie może być również pomocne w ocenie skuteczności terapii i wykonywane w trakcie leczenia.
Bywa, że – w przypadku nieskuteczności leczenia inhibitorami drugiej generacji – za oporność na leczenie odpowiada mutacja. Potwierdzenie obecności mutacji T315I może być podstawą do wdrożenia leku trzeciej generacji, ponieważ wyłącznie ten lek działa w tych okolicznościach.
Po rozpoznaniu i podczas terapii lekarz może zlecić również badanie USG jamy brzusznej, które pozwoli na zbadanie rozmiarów śledziony i wątroby. Ocena rozmiaru śledziony jest ważna, ponieważ może świadczyć o postępie choroby.
Rutynowo lekarz może również zlecić badania biochemiczne, by ocenić wpływ leczenia na organizm.
Leczenie
Podstawą leczenia są inhibitory kinaz tyrozynowych (TKI), które wykazują bardzo wysoką skuteczność przy stosunkowo niewielkich działaniach niepożądanych. Chemioterapia i przeszczep komórek mają większe ryzyko powikłań i są rezerwowane dla przypadków opornych na inhibitory.
Inhibitory kinazy tyrozynowej
Inhibitory kinazy tyrozynowej to leki hamujące działanie nieprawidłowego białka (kinazy tyrozynowej), powstałego z nieprawidłowego genu BCR/ABL.
- W Polsce mamy dostęp do pięciu leków z tej grupy i są to:
imatynib, lek pierwszej generacji, włączany jako pierwsza linia leczenia, - dazatynib, nilotynib i bosutynib – leki drugiej generacji, stosowane, gdy imatynib okaże się nieskuteczny lub powoduje znaczne działania niepożądane,
- oraz ponatynib – lek trzeciej generacji, stosowany przy oporności na wcześniej wymienione leki lub w przypadku wykrycia mutacji T315I.
Wszystkie leki są dostępne w formie tabletek doustnych przyjmowanych codziennie. Leczenie odbywa się w trybie ambulatoryjnym, w ramach poradni hematologicznych.
Leki z grupy TKI zdecydowanie poprawiły rokowania chorych. Dziewięciu na 10 pacjentów odpowiada na leczenie, a długość ich życia nie różni się od długości życia zdrowych osób. Inhibitory kinazy tyrozynowej wymagają jednak długoletniego przyjmowania, czasami nawet do końca życia. U niektórych pacjentów rozważa się odstawienie, nie daje to jednak gwarancji, że choroba nie wróci.
Asciminib
Od 1 listopada 2023 w Polsce mamy refundowany lek o odmiennym mechanizmie działania. Asciminib również celuje w nadaktywną kinazę BCR-ABL, jednak łączy się z nią w innym miejscu i ją dezaktywuje. Asciminib podaje się chorym, u których nieskuteczne było leczenie imatynibem i inhibitorem drugiej generacji.
Interferon
Interferon pobudza układ odpornościowy i był stosowany w przewlekłej białaczce szpikowej przed wynalezieniem inhibitorów kinazy tyrozynowej. Obecnie stosuje się go wyłącznie u kobiet w ciąży lub planujących ciążę.
Hydroksymocznik
Przed wynalezieniem leków TKI hydroksymocznik stanowił podstawową terapię przewlekłej białaczki szpikowej. Obniża liczbę białych krwinek, ale powoduje przy tym również zmniejszenie liczby krwinek czerwonych i płytek krwi. Może wyłącznie łagodzić objawy i spowolnić chorobę.
W tym momencie stosuje się go na początku leczenia, kiedy nie ma jeszcze dostępu do wyników badań molekularnych, będących podstawą do włączenia imatynibu.
Chemioterapia wysokodawkowa
Leczenie analogiczne do chemioterapii chorych z ostrą białaczką szpikową. Stosuje się ją tylko u pacjentów w fazie blastycznej choroby.
Przeszczepienie szpiku od dawcy
Przeszczepienie szpiku jest na ten moment jedyną metodą, która pozwala na całkowite wyleczenie choroby. Wcześniej do przeszczepu kwalifikowano szczególnie ludzi młodych z uwagi na dobry stan zdrowia. Dziś ze względu na duże ryzyko powikłań, przeszczepu dokonuje się tylko w nielicznych przypadkach: u chorych opornych na co najmniej dwa leki z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej, a także chorych w fazie akceleracji i fazie blastycznej.
Rokowanie
Dla określenia rokowania kluczowe jest uzyskanie dobrej odpowiedzi na leczenie inhibitorami kinaz tyrozynowych, co zapewnia prawie 100% przeżycie. W przypadku przeszczepu możliwe jest całkowite wyleczenie.
Najważniejsze dla oceny skuteczności leczenia i rokowań są badania genetyczne powtarzane co kwartał. Przy skutecznym leczeniu powinno dochodzić do zmniejszenia liczby komórek nowotworowych z nieprawidłowym chromosomem Filadelfia (odpowiedź cytogenetyczna) i ilości genu BCR-ABL (odpowiedź molekularna).
Im lepsza odpowiedź molekularna, tym lepsze rokowania. Przy bardzo dobrej odpowiedzi na leczenie utrzymującej się przynajmniej przez kilka lat, lekarz może podjąć decyzję o próbie odstawienia leku.
Większość chorych na przewlekłą białaczkę szpikową przy odpowiednim leczeniu może liczyć na normalne życie.
Podsumowanie
Przewlekła białaczka szpikowa jest chorobą nowotworową, w której dochodzi do niekontrolowanego namnażania się granulocytów. U podstawy choroby leżą zmiany genetyczne, jednak dostępne są nowoczesne leki, które pozwalają chorym prowadzić normalne i długie życie. Kluczowym elementem jest odpowiednio dobrane leczenie i kontrola choroby.
Chcesz wiedzieć więcej o przewlekłej białaczce szpikowej i lekach wykorzystywanych w leczeniu tej choroby? Skorzystaj z bazy wiedzy o raku.
Autorka: Martyna Piotrowska
Źródła:
Przewlekła białaczka szpikowa (hematoonkologia.pl)
Przewlekła białaczka szpikowa – badania (hematoonkologia.pl)
What Is Chronic Myeloid Leukemia? | Leukemia Types | American Cancer Society
Signs and Symptoms of Chronic Myeloid Leukemia | American Cancer Society
