Zaawansowany rak piersi – odpowiedzi onkologa

Zaawansowany rak piersi: temat wymagający, ale pełen nowych możliwości. W rozmowie z dr n. med. Aleksandrą Konieczną, onkologiem klinicznym z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie sprawdzamy, co oferuje pacjentkom współczesna medycyna. 

Co to znaczy, że rak piersi jest zaawansowany?

Gdy mówimy, że rak piersi, czy też ogólnie: choroba nowotworowa, jest zaawansowana uogólniona, przerzutowa, to tak naprawdę używamy synonimów. Dla nas, onkologów znaczą to samo. Z takim rakiem mamy do czynienia wtedy, kiedy ogniska raka są poza miejscem pierwotnym, czyli poza miejscem, w którym rozwinął się pierwotnie rak. Na przykład w przypadku raka piersi, choroba zaawansowana występuje poza piersią czy regionalnymi węzłami. Są to tak zwane przerzuty odległe, czyli przerzuty w innych narządach niż miejsce pierwotne.

Czy ma znaczenie liczba przerzutów? 

Liczba nie ma znaczenia. Tak naprawdę już jedno ognisko przerzutowe czyni chorobę zaawansowaną. Mówimy też czasami, że to jest po prostu czwarte stadium. We wczesnym raku piersi mamy zmianę w regionalnych węzłach chłonnych, natomiast jeżeli choroba jest zaawansowana, mamy też zmiany w narządach odległych.

Czasami słyszymy takie stwierdzenia, że pacjentka ma raka kości, a tak naprawdę miejscem pierwotnym jest rak piersi. W onkologii chorobę określa się zawsze od miejsca pierwotnego, czyli nieważne czy są przerzuty w narządach takich jak wątroba, kości. To zawsze jest rak piersi i to będzie miało ogromne znaczenie w dalszej terapii. 

Rak piersi – gdzie daje przerzuty? 

Każda choroba nowotworowa tak naprawdę ma pewne miejsca charakterystyczne występowania przerzutów. Jeżeli chodzi o raka piersi, to przede wszystkim w świadomości pacjentek są to przerzuty do kości. Jest to jedna z najczęstszych lokalizacji, jeżeli chodzi o ognisko przerzutowe. Może to być wątroba, płuca, czasami też przerzut może dotyczyć ośrodkowego układu nerwowego, co jest chyba dla pacjentek najbardziej stresogennym czynnikiem. Dzisiejsze metody leczenia systemowego, czy na przykład radioterapii, neurochirurgii, naprawdę pozwalają tym pacjentkom wydłużyć życie o kilka czy kilkanaście miesięcy.

Jak wygląda diagnostyka w przypadku podejrzenia przerzutów? 

Podstawą do diagnozy jest zawsze biopsja gruboigłowa, żebyśmy wiedzieli, jaki jest podtyp raka piersi. Potrzebujemy informacji o całej immunohistochemii, czyli o wszystkich receptorach, żeby onkolog wiedział, do którego schematu terapeutycznego pacjentka powinna być skierowana. 

Zawsze, jeżeli mamy podejrzenie, że chodzi o chorobę przerzutową, wykonujemy badania obrazowe. Najczęściej jest to oczywiście tomografia. Jeżeli chodzi o raka piersi, również PET, choć tomografia nam wystarcza. Jeżeli w tomografii mamy niejasne ogniska, to wtedy oczywiście możemy sięgnąć po badanie PET-CT celem dokładniejszej oceny. Standardem postępowania najczęściej jest po prostu tomografia. Jeżeli mamy już wynik z biopsji, tomografię i oczywiście USG piersi i mammografię, wiemy, jaki jest podtyp choroby i stadium, możemy rozpocząć leczenie, czyli zakwalifikować pacjentkę do odpowiedniego schematu leczenia. 

W jakich sytuacjach należy powtórzyć lub pogłębić diagnostykę obrazową? 

Gdy pojawia się podejrzenie przerzutów, pacjentki chcą rozpocząć leczenie jak najszybciej. Onkolodzy również nie chcą zwlekać. Diagnostyka jednak trwa, czekamy na opisy badań, jeśli pojawia się coś niepokojącego, to zlecamy PET i znów czekamy na opis. Robimy te badania, by wykluczyć błąd, potwierdzić lub wykluczyć zmiany przerzutowe. Długi czas oczekiwania na wyniki badań nie oznacza nic złego. To jest po prostu czas pracy laborantów czy radiologów. 

Czy zdarzają się zachorowania od razu w zaawansowanym stadium? 

Myślę, że można powiedzieć, że całe szczęście nie jest to częsta sytuacja. Tak naprawdę jest to parę procent pacjentek, które się do nas zgłaszają z taką chorobą. Najczęściej, dzięki wszelkiego rodzaju akcjom informującym na temat raka piersi, profilaktyki, to rzadko się zdarza. Zdecydowana większość pacjentek zgłasza się w etapie choroby, którą możemy normalnie wyleczyć. 

Pacjentki zgłaszają się przede wszystkim, gdy wyczują guz, zmianę w piersi bądź zauważają, że pierś inaczej wygląda. To nie tylko jest guz piersi, ale zmiany dotyczące samego kształtu albo wyglądu skóry. Może być to objaw skórki pomarańczowej, wciągnięcie brodawki sutkowej. To są główne objawy, jeżeli chodzi o chorobę zlokalizowaną przede wszystkim w piersiach. Jeżeli dochodzą objawy ogólne, czyli na przykład: narastająca duszność, kaszel, dolegliwości bólowe, które nie ustępują, zawsze powinny być bardzo niepokojące dla pacjenta. 

Jeżeli pacjent doświadcza objawów niespecyficznych, ogólnych, to najczęściej jest on diagnozowany w oddziale chorób wewnętrznych. Chyba że mamy już pacjentkę czy pacjenta z przeszłością onkologiczną. Wtedy wiemy, że może być to nawrót choroby i przede wszystkim musimy go wykluczyć. 

Jak zachować czujność onkologiczną? 

Rak piersi jest specyficznym nowotworem, jeżeli chodzi o tak zwany followup, czyli o te badania kontrolne. One są wykonywane w różnym interwale czasowym, w zależności od tego, jak jesteśmy daleko od pierwotnego rozpoznania. Początkowo są co trzy miesiące, potem co sześć miesięcy, potem raz do roku, do 5 lat od zachorowania. Następnie kierujemy pacjentki do dalszej opieki lekarzy rodzinnych. 

Dlaczego to jest taki specyficzny followup? Ponieważ nie wykonujemy żadnych badań kontrolnych poza coroczną mammografią. Jest to czasami niestety ciężkie do wytłumaczenia pacjentkom, dlaczego tak jest. Każda pani by chciała wiedzieć, że na pewno nie ma nawrotu  choroby. Badania pokazują, że wykonywanie badań kontrolnych nie przekładało się na poprawę przeżycia u pacjentek. Trzeba zachować własną czujność, ale nie stresować się, gdy coś zaboli. Jeżeli coś nie ustępuje, nasila się z czasem, to zawsze trzeba się zgłosić do lekarza, żebyśmy mogli zrobić badania diagnostyczne. Diagnostykę wykonujemy, gdy jest niezbędna. 

Jaki styl życia zmniejsza ryzyko zachorowania?

Nie na wszystko pacjentki mają wpływ, ale rady, które dla nich mamy, są niestety najtrudniejsze do wprowadzenia w codziennym życiu. Są badania, które udowadniają, że regularna aktywność fizyczna, utrzymywanie prawidłowego BMI, jeżeli chodzi o pacjentki, które są w kontroli po leczeniu raka piersi, zmniejszają ryzyko nawrotu choroby. Mamy konkretne dane, publikacje, które mówią, że tak jest. 

Często ciężko te zalecenia wprowadzić w życie. W przypadku raka hormonozależnego włączamy pacjentkom hormonoterapię na wiele, wiele lat, wprowadzamy je w menopauzę. Często u pań, które w momencie rozpoczęcia leczenia były przed menopauzą, występuje zwiększenie masy ciała. Pojawiają się bóle kości, stawów, sztywność. W takich sytuacjach zmotywowanie się do ruchu, do tego, żeby lepiej przyglądać się temu, co jemy, ile kalorii spożywamy, niestety nie jest takie łatwe. Jest jednak kluczowe, żeby zachować zdrowie i lepiej funkcjonować na co dzień.  

Gdzie leczyć przerzutowego raka piersi? 

Jestem zwolenniczką leczenia w jednostkach, które są do tego najbardziej przystosowane. Mam na myśli tzw. breast cancer unity. To jednostki, które leczą i diagnozują tylko i wyłącznie tę chorobę. W takich ośrodkach pracują specjaliści: onkolodzy, chirurdzy, radioterapeuci, którzy zajmują się tym konkretnym przypadkiem, tym konkretnym typem nowotworu.

Jak leczyć raka piersi w IV stadium?

Tak naprawdę najważniejsze jest, żeby pacjentka była uświadomiona, na jakim jest etapie choroby. Jeśli już mamy przeprowadzoną pełną diagnostykę, zawsze wymagane jest, żeby pacjentka po prostu wiedziała, czy jesteśmy w stanie ją wyleczyć na tym etapie choroby, czy przechodzimy w protokół leczenia przewlekłego, paliatywnego, czyli po prostu będziemy pacjentkę leczyć. Może to trwać kilkanaście miesięcy, może to trwać nawet lata przy dzisiejszych opcjach terapeutycznych, ale nigdy tej choroby całkowicie nie jesteśmy w stanie już wyleczyć. Będziemy dbać o to, żeby jakość życia była jak najlepsza podczas naszego leczenia. Ten etap diagnozy jest bardzo ważny. 

Musimy wiedzieć, z jaką chorobą mamy do czynienia, bo rak piersi to nie jest jedna choroba. Różne podtypy leczymy zupełnie inaczej, mają zupełnie inne rokowania i możemy się spodziewać zupełnie innego przebiegu. To, że wyjściowo miałam raka na przykład hormonozależnego, nie znaczy, że w ogniskach przerzutowych nie może być rak trójnegatywny, czyli zupełnie inny podtyp, który leczymy zupełnie inaczej. Aktualnie zawsze się dąży do tego, żeby zrobić biopsję ogniska przerzutowego, żebyśmy mieli podstawę, jak aktualnie pacjentkę możemy leczyć. 

Jak wygląda schemat leczenia? 

To zależy, bo wszystko jest ukierunkowane na to, w którym miejscu głównie jest choroba przerzutowa. Jeżeli pacjentka ma przerzuty głównie w kościach i to one powodują nasilone dolegliwości bólowe, to często zaczynamy od radioterapii na ten obszar bólowy, żeby zabezpieczyć pacjentkę przede wszystkim bólowo. Musimy powiedzieć, że w leczeniu choroby przerzutowej leczenie ma nie pogarszać jakości życia, tylko ma poprawiać tę jakość życia. Nie tylko staramy się wydłużyć przeżycie pacjentki, ale też zminimalizować objawy choroby, żeby mogła na co dzień spełniać swoje role, żeby choroba nie zabierała jej radości i jakości życia. 

Zazwyczaj skupiamy się na tym, gdzie są przerzuty, czy możemy coś zrobić, żeby je zminimalizować albo na przykład zmniejszyć bóle, które one dają. Głównym leczeniem choroby uogólnionej jest leczenie systemowe, czyli jest to chemioterapia, czasami są to leki celowane, jeżeli znamy dany podtyp nowotworu.

Na przykład w rakach hormonozależnych zupełnie  się to już pozmieniało i główną opcją leczenia w pierwszej linii są tabletki tak zwane inhibitory CDK4/6, leki celowane, więc wtedy raczej nie wchodzimy z chemioterapią. Natomiast w innych podtypach to może być chemioterapia lub skojarzenie chemioterapii z immunoterapią, z lekami celowanymi. Mamy całkiem sporo opcji.

Czy w przypadku przerzutów jest konieczność wykonania mastektomii? 

Nie, to jest zupełnie błędne rozumowanie. Jeżeli mamy: czy to wyjściowo chorobę zaawansowaną, czy chorobę nawrotową, która jest chorobą przerzutową, to nie wykonujemy  żadnej operacji piersi. Mastektomia jest zabiegiem rozległym i może być zabiegiem okaleczającym, również psychicznie. Mogą być różne powikłania, nawet po operacji oszczędzającej. Przy przerzutach nie operuje się piersi. Zabieg nie wpływa na dalsze postępowanie, ponieważ my i tak musimy pacjentkę dalej leczyć systemowo. 

Operacje oczywiście wykonujemy, jeżeli są wskazania. Może być nim na przykład guz piersi z owrzodzeniem, niegojący się, który pogarsza jakość życia. To są tak zwane zabiegi “toaletowe”. Mają na celu poprawę jakości życia pacjentki, a nie wpływają na samą skuteczność leczenia i wyleczenie.

Co zrobić, gdy leczenie nie przynosi skutków albo możliwości leczenia refundowanego się wyczerpały? 

Trzeba powiedzieć, że jeżeli chodzi o leczenie choroby przerzutowej, leczymy zawsze albo do nietolerowanych toksyczności, albo do braku skuteczności leczenia. Wykonujemy co trzy miesiące kontrolne tomografie. Mamy narzucony taki reżim badań kontrolnych, żebyśmy mogli szybko  wyłapać czy ta choroba postępuje, czy nie. Musimy mieć wymierne badania, które nam pokazują odpowiedź na dane leczenie. Ta odpowiedź może trwać 3 miesiące, 6 miesięcy albo i 5 lat, nie jesteśmy w stanie tego przewidzieć. 

Oczywiście im dłużej, tym lepiej, bo nie trzeba zmieniać linii leczenia, ale choroba nowotworowa się nas “uczy”, uczy się leczenia, które podajemy. Oporność na leczenia z czasem wystąpi. Przechodzimy wtedy do kolejnych linii leczenia, ale one też są oczywiście ograniczone. To dlatego pacjentki powinny się leczyć w ośrodkach wyspecjalizowanych, które mają też dostęp do badań klinicznych. Możemy zaproponować pacjentce takie badania, o ile spełnia warunki wejścia do badania i mamy akurat otwartą rekrutację. Chora przechodzi pod opiekę lekarza w badaniach klinicznych. Często jest to opcja lepsza niż ta, którą możemy jej zaproponować w ramach dostępnych terapii.

W badaniach klinicznych w onkologii nie mamy takich schematów, żebyśmy mogli i chcieli pacjentowi zaproponować, że albo mu dajemy lek, albo mu podajemy placebo. Pacjent zawsze dostaje opcję terapeutyczną. Najczęściej w badaniach klinicznych jest tak, że ramieniem kontrolnym jest to, co normalnie pacjent by dostawał w terapii refundowanej przez NFZ. Tu nigdy nie ma czegoś “gorszego”, niż standard postępowania, który jest aktualnie przyjęty.

Rak piersi jako choroba przewlekła

Rak piersi i w ogóle choroby onkologiczne zmieniają się w choroby przewlekłe. Leczenie jest długotrwałe, jak na przykład leczenie cukrzycy czy nadciśnienia. Z cukrzycy też pacjenta nie wyleczymy, pacjent musi brać leki przewlekle do końca życia. Ja tak czasami staram się to pacjentkom tłumaczyć, że moment rozpoznania choroby to nie jest koniec ich życia. Opcji leczenia jest bardzo dużo. Dzięki nowoczesnej onkologii, nowoczesnym terapiom, do których mamy dostęp w programach lekowych, możemy to życie przedłużać o wiele, wiele miesięcy bądź lat. Życie z chorobą nie musi być życiem ani w cierpieniu, ani w jakichś specjalnych niedogodnościach czy w dyskomforcie. Nowoczesna onkologia to nie są tylko nowoczesne terapie, ale jest to zupełnie inne podejście do pacjenta jako do osoby, która z nami rozmawia, ma współudział w różnych decyzjach terapeutycznych.