Żywienie medyczne w onkologii

Terminem żywienie medyczne określa się dietetyczne środki spożywcze specjalnego przeznaczenia medycznego, których zadaniem jest wspomaganie leczenia wybranych chorób. Żywienie medyczne w onkologii ma za zadanie przede wszystkim zmniejszyć ryzyko wystąpienia niedożywienia. Niedożywienie jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym dla pacjenta z chorobą nowotworową, które dotyka tych chorych stosunkowo często. Problem niedożywienia dotyczy najczęściej pacjentów z nowotworem górnego odcinka przewodu pokarmowego, a ryzyko jest tym większe, im wyżej w przewodzie pokarmowym umiejscowiony jest nowotwór (1). Należy zwrócić uwagę na fakt, iż poza lokalizacją nowotworu, rozwojowi niedożywienia mogą sprzyjać również inne czynniki towarzyszące chorobie nowotworowej, takie jak: rodzaj leczenia i wynikające z tego możliwe działania niepożądane, stres oraz choroby współistniejące (2). Znaczenie ma także  przewlekły stan zapalny, osłabienie układu immunologicznego, pogorszenie apetytu. Pacjenci onkologiczni najbardziej mają zwiększone zapotrzebowanie przy jednocześnie niedostatecznej podaży białka i energii, co może prowadzić do niedożywienia i pogorszenia stanu pacjenta. Problem niedożywienia często kojarzony jest z chorobą nowotworową, jednak głównie z osobami chudymi lub  wyniszczonymi. Należy jednak zauważyć, że problem niedożywienia, czyli nieadekwatnej podaży makro- oraz mikroskładników diety, może dotyczyć również osób z nadwagą lub otyłością (3). Diety odchudzające należy więc wprowadzać bardzo rozważnie, najlepiej pod kontrolą specjalisty, niemniej jednak nigdy w czasie trwania choroby nowotworowej, ani też w czasie rekonwalescencji. Proces postępującego wyniszczenia na skutek niedożywienia może być wykryty z opóźnieniem u osoby o wyższej wyjściowej masie ciała. Z tego powodu nie należy bagatelizować zmian w masie ciała w czasie choroby nowotworowej, by móc zareagować wystarczająco wcześnie.

Odpowiednia podaż makro- i mikroskładników pokarmowych w diecie może zapobiec lub opóźnić rozwinięcie i/lub  pogłębienie niedożywienia. Nie należy więc zwlekać z wdrożeniem wsparcia żywieniowego do momentu znacznej utraty masy ciała. Pacjent z chorobą nowotworową jest obciążony dużym ryzykiem rozwinięcia niedożywienia, dlatego o odpowiednią dietę należy zadbać jak najwcześniej. Bardzo ważne jest, aby dieta chorego była przede wszystkim odpowiednio zbilansowana i uwzględniała zwiększone zapotrzebowanie na białko oraz energię. Prawidłowy sposób żywienia może w znaczący sposób wspierać leczenie choroby nowotworowej oraz wpływać na poprawę rokowania pacjenta.

Odpowiedni stan odżywienia pacjenta ma również duże znaczenie w kontekście zabiegów operacyjnych stosowanych w terapii nowotworów. Każdy większy zabieg chirurgiczny wiąże się z nasileniem katabolizmu, czyli podwyższonym poziomem przemiany materii oraz zwiększonym zużyciem białka w organizmie. Jest to stan, który przeważnie już wcześniej towarzyszy pacjentowi z chorobą nowotworową i z tego powodu zabiegi chirurgiczne są dodatkowym obciążeniem dla organizmu oraz  czynnikiem zwiększającym ryzyko niedożywienia lub go  pogłębiającym. Liczne badania wykazały, że odpowiedni stan odżywienia przed zabiegiem zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych, dlatego każdy pacjent przygotowujący się do operacji powinien podlegać ocenie stanu odżywienia.  Gdy stan odżywienia pacjenta jest nieodpowiedni, powinno zostać wdrożone wsparcie żywieniowe. Czasami nieprawidłowy stan odżywienia pacjenta może spowodować, że lekarz zdecyduje o odroczeniu zabiegu w czasie aż do unormowania się stanu odżywienia  pacjenta. Ponadto, na potrzeby opieki okołooperacyjnej pacjentów powstał protokół ERAS, którego główna zasada odnosi się do nie głodzenia pacjenta w okresie okołooperacyjnym. Podsumowując, prawidłowa opieka żywieniowa nad pacjentem onkologicznym w okresie okołooperacyjnym może przyczynić się do zmniejszenia ilości powikłań pooperacyjnych (4).

Odpowiedni sposób odżywiania może również przyczynić się zmniejszenia nasilenia działań niepożądanych chemio- i radioterapii. W przebiegu radioterapii głowy i szyi promieniowanie nie obejmuje zazwyczaj jedynie guza nowotworowego, ale również otaczające go tkanki, co może powodować między innymi uszkodzenie błon śluzowych. Uszkodzenia w obrębie błon śluzowych jamy ustnej i przełyku mogą prowadzić do zmniejszenia przyjmowanego pokarmu, a to do niedożywienia, które spowalnia proces gojenia się ran i uszkodzeń błony śluzowej, dodatkowo może pogorszyć stan pacjenta. Należy zatem zadbać o prawidłowy stan odżywienia również w przypadku radioterapii oraz chemioterapii. Warto również rozważyć wsparcie żywieniowe w postaci preparatów ONS dla pacjentów, bez wyraźnych objawów niedożywienia, jednak których czeka terapia, związana z dużym ryzykiem wystąpienia zaburzeń żywieniowych, w celu utrzymania organizmu w stanie anabolizmu.

U wielu chorych na nowotwór należy rozważyć włączenie wsparcia żywieniowego, które w onkologii ma za zadanie zaspokoić bieżące zapotrzebowanie organizmu na białko oraz energię, zmniejszyć ryzyko wystąpienia niedożywienia lub zmniejszyć istniejące już niedożywienie. Żywność medyczna może również dostarczać składników zmniejszających stan zapalny (np. kwasy omega-3) oraz wspierających pracę układu odpornościowego (składniki immunomodulujące).

Do składników immunomodulujących w dietach przemysłowych zalicza się:

• glutaminę
• argininę
• nukleotydy
• wielonienasycone kwasy tłuszczowe.

Wśród metod leczenia żywieniowego metodą z wyboru jest żywienie drogą przewodu pokarmowego. Można tutaj wyróżnić:

• żywienie drogą doustną z ewentualnym wzmocnieniem standardowej diety poszczególnymi makroskładnikami (np. dołączając węglowodany  w formie proszku czy emulsję tłuszczową, by zwiększyć podaż energii)
• żywienie drogą doustną z dodatkową podażą doustnych diet przemysłowych (ONS)
• żywienie przez podaż do żołądka poprzez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub gastrostomię
• żywienie przez podaż do jelita poprzez zgłębnik nosowo-jelitowy lub jejunostomię.

Jeśli żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niewystarczające, lekarz może wprowadzić częściowe żywienie pozajelitowe (czyli żywienie drogą dożylną). Gdy żywienie drogą przewodu pokarmowego jest całkowicie niemożliwe, stosuje się wówczas żywienie pozajelitowe całkowite.

Doustne diety przemysłowe (ONS)

Doustne diety przemysłowe można podzielić na kompletne i niekompletne. Preparaty zwane kompletnymi zawierają wszystkie niezbędne makro- i mikroskładniki w takich ilościach, że mogą zastępować posiłek. Spożycie preparatu kompletnego pozwala na zaspokojenie potrzeb organizmu na węglowodany, białko, tłuszcze w odpowiednich proporcjach, ale również pozwala zrealizować zapotrzebowanie na składniki mineralne oraz witaminy.  Preparaty niekompletne nie mogą w pełni zastępować posiłku,  a  stanowią jego uzupełnienie. Stosowanie doustnych diet przemysłowych zaleca się pacjentom, którzy nie są w stanie pokryć zapotrzebowania na składniki odżywcze za pomocą standardowej diety oraz pacjentom, u których stwierdzono niedożywienie. Warunkiem niezbędnym dla przyjmowania ONS jest prawidłowy odruch połykania oraz drożny przewód pokarmowy. Główne składniki tych preparatów są pozyskiwane na drodze ekstrakcji z produktów naturalnych.

Przyjmowanie preparatów ONS powinno odbywać się pod nadzorem lekarza, czasem również dietetyka lub specjalnie wykwalifikowanej pielęgniarki.

Główne zalety doustnych diet przemysłowych to:

• Są skoncentrowanym źródłem składników odżywczych w małej objętości
• Są łatwe w użyciu – gotowe do spożycia
• Są przygotowywane w warunkach sterylnych
• Mamy pewność co do zawartości, ilości oraz proporcji składników odżywczych
• Mamy do dyspozycji szeroką gamę asortymentu dopasowaną do potrzeb oraz preferencji pacjentów
• Są pozbawione substancji potencjalnie szkodliwych, np. glutenu, laktozy

Na podstawie kaloryczności preparaty ONS można podzielić na:

• Hipokaloryczne (0,5-0,9 kcal/ml diety)
• Normokaloryczne (1-1,2 kcal/ml diety)
• Hiperkaloryczne (1,3-2,4 kcal/ml diety)

W onkologii stosuje się przeważnie preparaty normokaloryczne, o zawartości 1-1,2 kcal/ml ze względu na dobrą tolerancję tych preparatów oraz mniejsze (niewielkie) ryzyko wystąpienia zespołu ponownego odżywienia u pacjentów skrajnie wyniszczonych. Diety hiperkaloryczne, o zawartości >1,3kcal/ml, cechuje wyższa osmolarność niż diety normokaloryczne, dlatego preparaty te należy przyjmować ściśle według zaleceń producenta, ponieważ spożywane w nieodpowiedni sposób, np. zbyt szybko, mogą się przyczynić do powstawania biegunek lub wymiotów.

Jeśli chodzi o zawartość białka to preparaty ONS dzielą się na:

• Niskobiałkowe (np. dla pacjentów z niewydolnością nerek w fazie przed dializacyjnej)
• Normobiałkowe
• Wysokobiałkowe

Ze względu na stopień hydrolizy białka preparaty dzielimy na:

• Polimeryczne
• Oligomeryczne
• Monomeryczne

O podziale tym decyduje stopień hydrolizy białka. W onkologii stosowane są przede wszystkim preparaty polimeryczne, zawierające całe cząsteczki białka i polipeptydy  oraz resztę potrzebnych składników: maltodekstryny, kwasy tłuszczowe, witaminy oraz składniki mineralne. Preparaty oligomeryczne zawierają cząsteczki białka rozłożone do krótkich peptydów i dedykowane są jednostkom chorobowym takim jak zespół złego wchłaniania. Diety monomeryczne zawierają białko w formie pojedynczych aminokwasów i są przeznaczone dla osób z ciężkimi wrodzonymi chorobami szlaków metabolicznych.

Warto wiedzieć!

• ONS to preparaty w części pochodzenia naturalnego, wspomagające proces leczenia choroby nowotworowej.
• Preparaty ONS najlepiej smakują schłodzone.
• Rodzaj przyjmowanych preparatów ONS należy konsultować z lekarzem, farmaceutą, wykwalifikowaną pielęgniarką lub dietetykiem.
• Preparaty ONS należy pić bardzo powoli, zgodnie z zaleceniami producenta (by nie zwiększać ryzyka wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego).
• Na bazie preparatów ONS można przygotowywać posiłki, aby wzbogacić wartość odżywczą standardowej diety.
• Dla pacjentów z zaburzeniami połykania dostępne są preparaty zagęszczające ułatwiające połykanie. Gdy występują zaburzenia połykania, konsystencję pokarmów należy uzgodnić z lekarzem lub neurologopedą.
• Odpowiednio zbilansowana dieta wzbogacona przez ONS może zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych i poprawić rokowanie pacjenta.
• Na rynku część dostępnych preparatów ONS dostosowanych jest do jednostek chorobowych takich jak nietolerancja laktozy, celiakia czy cukrzyca.

Podsumowując, przy wyborze preparatu należy zwrócić uwagę na:

1. Osmolarność – większa zawartość składników w danej objętości produktu powoduje większe ich zagęszczenie (wyższą osmolarność preparatu). Zaletą produktów o większym skoncentrowaniu jest to, że chory może spożyć mniejszą ilość preparatu, jednocześnie dostarczając odpowiednią ilość składników odżywczych, co jest istotne w przypadku pogorszeniu apetytu czy też uczucia szybkiej sytości po posiłku. Należy pamiętać o spożywaniu tego typu preparatów powoli (minimum pół godziny), małymi łykami.
2. Zawartość białka – zapotrzebowanie zdrowego człowieka na białko wynosi około 0,8 g na kilogram masy ciała. U pacjenta z chorobą nowotworową zapotrzebowanie to zwiększa się i może wynosić nawet do 2g/kg masy ciała/dobę. Należy jednak pamiętać, że preparaty o wysokiej zawartości białka nie są wskazane dla osób z ciężkim uszkodzeniem nerek.
3. Dodatkową obecność składników immunomodulujących.
4. Zawartość błonnika – preparaty wysokobłonnikowe wskazane są dla osób z zaparciami dla wspierania pracy jelit, natomiast preparaty o niskiej zawartości błonnika zalecane są dla osób, u których występują zaburzenia w obrębie śluzówki przewodu pokarmowego (np. popromienne zapalenie jelit, w trakcie niektórych schematów chemioterapii).

W ostatnich latach panel ekspertów z różnych dziedzin onkologii i żywienia uznał, że wsparcie  żywieniowe powinno być integralną częścią leczenia onkologicznego.

Autor: Elwira Gliwska

1. Szczygieł Sz. Leczenie Żywieniowe – Postępy 2014. Adres internetowy: https://www.mp.pl/gastrologia/wytyczne/122716,leczenie-zywieniowe-postepy-2014 [dostęp dnia: 30.06.2018]
2. Lundholm K., Bozzettia F., Arendsb J.: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition. 2009; 28: 445-454.
3. Węgielska I., Słaba W., Suliburska J.: Terapia dietą i leczenie farmakologiczne otyłości w aspekcie problemu niedożywienia osób otyłych. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2011; 2(4): 239–244
4. Sobocki J.: Leczenie żywieniowe w chirurgii. Postępy Nauk Medycznych 2016; 3: 187-189.
5. Kabata P., Jastrzębski T., Kąkol M., Król K., Bobowicz M., Kosowska A. i wsp.: Preoperative nutritional support in cancer patients with no clinical signs of malnutrition—prospective randomized
   controlled trial. Support Care Cancer 2015; 23: 365–370.
6. Leczenie żywieniowe w onkologii”. NOWOTWORY, Journal of Oncology 2016, Wydanie Specjalne