Rak piersi w ciąży i co dalej?

Kobiety, które oczekują dziecka, często muszą mierzyć się z różnymi wyzwaniami, ale nikt nie spodziewa się, że jednym z nich może być rak piersi. Warto dowiedzieć się, co o leczeniu kobiet z rakiem piersi w ciąży mówią polskie standardy postępowania i zalecenia Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej (ESMO), by świadomie podejmować decyzje w porozumieniu z lekarzem.

Rak piersi u ciężarnych (PABC)

Rak piersi u ciężarnych (PABC) to nowotwór rozpoznany w ciąży lub w ciągu roku po porodzie. Szacuje się, że na raka piersi zachoruje 1 na 3000 do 10 000 kobiet będących w ciąży.

W związku z tym, że przesuwa się wiek, w którym kobiety decydują się na macierzyństwo, liczba rozpoznań raka piersi w ciąży rośnie. Wiek ciężarnych ze współistniejącym rakiem piersi to przeważnie przedział od 32 do 38 lat. 

Rozpoznanie raka piersi u kobiety w ciąży to pierwszy krok w procesie leczenia. Po diagnozie konieczne jest określenie stadium choroby, co pomaga w wyborze odpowiedniej strategii leczenia. Lekarze uwzględniają wielkość guza, obecność przerzutów i inne czynniki, które wpływają na rokowanie.

Diagnoza raka piersi u ciężarnych

Rak piersi u ciężarnych zazwyczaj w momencie rozpoznania jest już w bardziej zaawansowanym stadium niż w populacji kobiet niebędących w ciąży. Wynika to prawdopodobnie z tego, że kobiety traktują rosnący guz w piersi jako fizjologiczną zmianę związaną z ciążą. Ponadto wiele osób nie bierze pod uwagę, że rak piersi może pojawić się u młodej kobiety w ciąży.

Szacuje się, że u kobiet w ciąży rozpoznaje się raka piersi 2-7 miesięcy od momentu pojawienia się pierwszych objawów. Opóźnienie rozpoznania o pół roku skutkuje większą liczbą chorych z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych o ponad 5%.

Postępowanie diagnostyczne u kobiet w ciąży wygląda podobnie jak u kobiet nieciężarnych. Na wybór odpowiednich badań wpływa wiek ciąży. W przypadku kobiet, które urodziły lub przerwały ciążę, lekarze postępują według zaleceń dla populacji ogólnej.

Badania obrazowe

Najczęstszym objawem raka piersi u kobiet w ciąży jest niebolesny guz piersi znaleziony przez pacjentkę lub ginekologa podczas okresowej wizyty kontrolnej. Guz należy zbadać, jest wskazaniem do USG piersi i regionalnych węzłów chłonnych. Badanie powinno obejmować zarówno pierś z wyczuwalnym guzkiem, jak i drugą, niepodejrzaną oraz pobliskie węzły chłonne.
U około 9 na 10 kobiet badanie obrazowe USG potwierdza podejrzenie raka piersi. 

Kolejnym niezbędnym badaniem obrazowym, także ciężarnych kobiet jest mammografia cyfrowa. Czułość tego badania u ciężarnych wynosi 86%. Dzięki dostosowaniu dawki promieniowania, które dociera do płodu, badanie nie jest toksyczne dla dziecka.

Lekarze dopuszczają wykonanie RTG klatki piersiowej z zastosowaniem osłon na płód, gdy zachodzi taka potrzeba.

Badanie MRI u ciężarnych nie jest standardowo zalecane. Jednak można je przeprowadzić, gdy są ku temu wyraźne wskazania, np. podejrzenie przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. Nie ma znanych przeciwwskazań do stosowania MRI już w I trymestrze, jednak dotychczasowe doświadczenia wskazują na ryzyko toksycznego wpływu MRI z podaniem gadoliny na płód.

Gdy jest dostępne na miejscu, zaleca się badanie MRI z sekwencją ważoną dyfuzją całego ciała jako jedynej metody oceny zaawansowania.

Biopsja – podstawa do postawienia rozpoznania

Diagnoza raka piersi zawsze wymaga potwierdzenia w badaniu histopatologicznym. Zaleca się pobranie materiału do tego badania (niewielkiej masy komórek) podczas biopsji gruboigłowej guzka pod kontrolą USG. W przypadku węzłów chłonnych należy wykonać biopsję cienkoigłową.

Wyniki z próbki guza pobranej podczas biopsji cienkoigłowej mogą być źródłem poważnego błędu diagnostycznego, który opóźni prawidłowe rozpoznanie.

Biopsję węzła wartowniczego można przeprowadzić u pacjentek w ciąży, używając niskodawkowanego nanokoloidu albuminy znakowanego technetem (Tc). Zgłoszono reakcje alergiczne w przypadku zastosowania błękitu metylenowego, dlatego należy go unikać u ciężarnych pacjentek.

Limfoscyntygrafia przed biopsją węzłów chłonnych wartowniczych (SLNB) jest bezpieczna dla płodu, szczególnie jeśli podanie izotopu i SLNB wykonuje się tego samego dnia. To badanie, które pozwala ocenić stan węzłów chłonnych i przepływ limfy.

Badanie histopatologiczne zmiany nowotworowej pozwala nie tylko na postawienie prawidłowego rozpoznania, ale w przypadku inwazyjnego raka piersi także na ocenę czynników prognostycznych i predykcyjnych: ekspresji receptorów estrogenowych (ER) i progesteronowych (PgR), ekspresji receptora 2 ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu (HER2), Ki-67 oraz typu histologicznego nowotworu. Przesyłając materiał z biopsji do pracowni histopatologicznej, należy powiadomić patologa o tym, że biopsję wykonano u kobiety ciężarnej.

Inne badania

Nie ma wskazań do oznaczania markerów nowotworowych Ca 125, Ca 15.3. Tomografia komputerowa (CT), PET i scyntygrafia kości są przeciwwskazane.

ESMO dopuszcza użycie tomografii komputerowej, jeśli inne metody oceny przerzutów, dają niejednoznaczne wyniki.

Metody leczenia

Postępowanie u kobiet ciężarnych z rozpoznanym rakiem piersi wymaga ścisłej współpracy doświadczonego i wielodyscyplinarnego zespołu lekarskiego. Zespół musi wyważyć korzyści z prowadzonego leczenia onkologicznego z potencjalnym ryzykiem dla płodu. Postępowanie terapeutyczne powinno uwzględniać nie tylko wskazania medyczne, ale także Twoje preferencje oraz inne ważne dla Ciebie aspekty psychologiczne, etyczne i religijne.

Leczenie chirurgiczne

Decyzja o leczeniu chirurgicznym zależy od rodzaju i stopnia zaawansowania raka oraz wieku ciąży. Często usunięcie guza jest niezbędne, ale lekarze muszą dokładnie ocenić ryzyko związane z operacją u kobiet w ciąży. Badania kliniczne nie potwierdzają teratogenności ani negatywnego wpływu na rozwijający się mózg po nieskomplikowanym zabiegu operacyjnym i ekspozycji na leki znieczulające.

Można wykonywać takie same zabiegi, jak u kobiet niebędących w ciąży. Jednak ze względu na małą wiedzę na temat bezpieczeństwa równoczesnych zabiegów rekonstrukcyjnych w czasie ciąży, nie zaleca się ich rutynowo.

Jeśli rozważamy leczenie oszczędzające pierś, trzeba wziąć pod uwagę, że w ciąży przeciwwskazane jest stosowanie radioterapii. Dawka promieniowania powyżej 100-200 mGy uszkadza płód.

W przypadku ciąży ≥23 tygodni operacja musi być przeprowadzona w ośrodku z zapleczem neonatologiczno-położniczym.

Chemioterapia

W niektórych przypadkach może być konieczna chemioterapia. Ważne jest ustalenie odpowiedniego momentu na jej podanie, aby zminimalizować ryzyko dla dziecka. Chemioterapia jest przeciwwskazana w pierwszym trymestrze ciąży, aby uniknąć wpływu na tworzące się organy. W II i III trymestrze stosuje się takie same leki jak u nieciężarnych: doksorubicynę, cyklofosfamid i taksany. 

Chemioterapia u ciężarnych wykazuje podobną toksyczność jak u nieciężarnych. Opóźnienie leczenia do drugiego trymestru powinno być rozpatrzone przy uwzględnieniu ryzyka matki. Przed każdym cyklem chemioterapii, dawka powinna być dostosowana do aktualnej masy ciała.

Decyzję o leczeniu w przerzutującym raku piersi podejmujemy, bazując na biologii i zaawansowaniu choroby (np. zagrożenie niewydolnością narządów). 

W drugim trymestrze, u pacjentek niekwalifikujących się do leczenia antracyklinami, można rozważyć stosowanie pojedynczego leku, takiego jak: 

• paklitaksel, 
• karboplatyna 
• i w mniejszym stopniu winorelbina.

Hormonoterapia

W przypadku hormonozależnego raka piersi u ciężarnych (ER+) nie stosuje się hormonoterapii. Tamoksyfen i inhibitory aromatazy działają szkodliwie na rozwój dziecka.

Radioterapia

Radioterapia jest przeciwwskazana w czasie ciąży, ponieważ dawka promieniowania potrzebna do napromieniania piersi jest teratogenna (szkodliwa dla płodu). Jednak dopuszcza się zastosowanie radioterapii z pomocą odpowiednich osłon i dostosowaniem parametrów, jeśli odroczenie leczenia oznacza ryzyko dla matki niewspółmiernie duże z ryzykiem uszkodzenia płodu. Leczenie można wdrożyć również po porodzie.

Leczenie celowane

U pacjentek z potrójnie negatywnym rakiem piersi w ciąży należy unikać immunoterapii, takich jak inhibitory PD-1 i PD-L1, i odłożyć leczenie do momentu porodu.

Nie powinno się stosować immunoterapii z zastosowaniem trastuzumabu podczas ciąży ze względu na wysokie ryzyko małowodzia – powikłania potencjalnie zagrażającego ciąży.

W ciąży nie można również stosować leczenia inhibitorami PARP i inhibitorami CDK 4/6.

Leczenie G-CSF (czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów) w czasie ciąży można rozważyć, jeśli jest to klinicznie wskazane.

Cechy biologiczne, wpływ ciąży, poród i rokowania

Istnieją niewielkie różnice biologiczne między nowotworami piersi diagnozowanymi w ciąży a nowotworami diagnozowanymi u kobiet w zbliżonym wieku, niebędących w ciąży. Jednak nie wydaje się, aby te różnice miały istotny wpływ na sposób postępowania.

Przerwanie ciąży przed leczeniem onkologicznym nie ma wpływu na rokowanie. Prognoza raka piersi diagnozowanego w ciąży jest podobna do prognozy raka piersi u młodych pacjentek o tym samym stadium i podtypie choroby, pod warunkiem odpowiedniego zarządzania leczeniem.

Należy jednak pamiętać, że rak piersi w ciąży i po porodzie różnią się biologicznie, więc lekarze wybierając leczenie powinni brać pod uwagę odrębność tych grup.

Opieka prenatalna i okołoporodowa

Podczas leczenia raka piersi konieczne jest dokładne monitorowanie zdrowia zarówno matki, jak i dziecka. Lekarz prowadzący musi zadbać o bezpieczeństwo obojga pacjentów.

Dodatkowe badania

Pacjentki w ciąży z rakiem, zwłaszcza te otrzymujące chemioterapię, potrzebują dodatkowych badań ultrasonograficznych (co 3-4 tygodnie), aby dokumentować prawidłowy wzrost płodu w odpowiednich odstępach czasu. 

W przypadku ograniczenia wzrostu płodu należy rozważyć badania dopplerowskie tętnicy pępowinowej płodu oraz ewentualnie pomiar prędkości maksymalnej w tętnicy środkowej mózgu płodu, gdy podawana jest chemioterapia.

Rak a badania prenatalne

Wynik testu NIPT (nieinwazyjne badanie prenatalne) jest obarczony większym błędem u pacjentek z rakiem piersi w ciąży. Nieprawidłowy wynik NIPT musi być potwierdzony odpowiednim testem diagnostycznym przed podjęciem decyzji o dalszym leczeniu lub losach ciąży.

Leki przeciwwymiotne

Ondansetron, metoklopramid i sterydy, które są powszechnie stosowane w profilaktyce i leczeniu nudności i wymiotów wywołanych chemioterapią, mogą być używane do leczenia nudności i wymiotów w czasie ciąży i uważane są za bezpieczne. Steroidem wybieranym w ciąży jest metyloprednizolon lub prednizolon.

Poród

Zachorowanie na raka piersi nie wpływa na tryb i czas porodu, pod warunkiem zakończenia przed 35. tygodniem chemioterapii cytostatycznej.

Konieczność leczenia poporodowego może wpłynąć na decyzję o wywołaniu porodu w 37. tygodniu, zamiast oczekiwania na spontaniczny poród do 41. tygodnia, choć polskie standardy optują za tym, by poród odbył się o czasie.

Możesz urodzić siłami natury lub poprzez cięcie cesarskie, w zależności od decyzji lekarza położnika. Po porodzie siłami natury prawdopodobnie szybciej otrzymasz leczenie onkologiczne.

Opieka podczas operacji

Podczas operacji raka piersi w ciąży, jeśli płód uważa się za niezdolny do przeżycia, przed i po zabiegu należy osłuchiwać tony serca płodu. Jeśli płód jest zdolny do przeżycia, podczas zabiegu powinno się równocześnie monitorować elektroniczne tony serca płodu i skurcze macicy, żeby ocenić stan płodu i brak skurczów macicy.

Wpływ leczenia onkologicznego na karmienie piersią

Po leczeniu raka piersi możesz karmić piersią. Jeżeli podczas leczenia operacyjnego nie usunięto brodawki, Twoje piersi nadal mogą produkować mleko. Jeśli przeszłaś mastektomię, niemowlę może otrzymać niewystarczającą ilość mleka z jednej piersi.

Powinnaś wiedzieć, że w czasie radioterapii, chemioterapii i hormonoterapii karmienie piersią jest przeciwwskazane ze względu na potencjalnie toksyczny wpływ na niemowlę, jednak decyzja leży po Twojej stronie.

U kobiet leczonych radioterapią przed ciążą mogą wystąpić problemy z laktacją. W zależności od wieku ciążowego, w momencie rozpoczęcia chemioterapii i liczby cykli, chemioterapia w ciąży również może wpłynąć na ilość wyprodukowanego mleka.

Psychoterapia

Kobiety, które spodziewają się dziecka i zmierzyły się z diagnozą raka piersi, potrzebują dodatkowego wsparcia psychologicznego. To istotny element procesu leczenia. Potrzeba ta jest większa w przypadku niższej zdolności do radzenia sobie z sytuacją.

Badania noworodka

Po urodzeniu należy dokładnie zbadać noworodki, zwłaszcza jeśli matka miała podawaną chemioterapię w trakcie ciąży, aby wykryć ewentualne wady wrodzone i nieprawidłowości, sprawdzić percentyle masy urodzeniowej w stosunku do wieku ciążowego.

Długoterminowe badania dzieci narażonych prenatalnie na raka piersi i leczenie są również istotne ze względu na dokumentowanie prawidłowego rozwoju umysłowego i emocjonalnego.

Ciąża po przebytym raku piersi

Kobiety, które wcześniej chorowały na raka piersi mogą bezpiecznie zajść w ciążę. Nie stwierdzono zwiększonego ryzyka nawrotu choroby. Nie musisz odraczać powiększenia rodziny po zakończeniu leczenia raka piersi.

Zalecenia po leczeniu raka piersi u ciężarnych

Po zakończeniu leczenia raka piersi u ciężarnej kobiety, wykonuj kontrolne badania obrazowe (mammografia, USG) co 6-12 miesięcy przez 5 lat, a następnie raz w roku. Wykonuj także samobadanie piersi raz w miesiącu.

Podsumowanie

Rak piersi w ciąży jest wyzwaniem zarówno dla Ciebie, jak i dla lekarzy. Istnieją jednak metody diagnostyczne i terapeutyczne, które pozwalają na prowadzenie stosunkowo skutecznego dla mamy i bezpiecznego dla maleństwa leczenia.

Rozmawiaj ze swoimi lekarzami, dziel się obawami, wątpliwościami i wspólnie podejmujcie świadome decyzje. Myśl o przyszłości swojej i dziecka, a resztę możesz powierzyć zespołowi, który będzie się Tobą opiekować.

Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o raku w ciąży lub raku piersi, znajdziesz więcej interesujących artykułów w naszej Bazie Wiedzy o Raku.

Autorka: Martyna Piotrowska

Źródła:Standardy postępowania w przypadkach choroby nowotworowej u kobiety w ciąży Część III. Rak piersi, rak tarczycy
ESMO Expert Consensus Statements on the management of breast cancer during pregnancy (PrBC) – Annals of Oncology