Rak dróg żółciowych: diagnostyka, leczenie i rokowania

Rak dróg żółciowych powstaje w pęcherzyku i przewodach żółciowych. Jest rzadkim typem nowotworu i trudnym do zdiagnozowania. W tym artykule opisujemy diagnostykę, leczenie i rokowania, na temat charakterystyki tej choroby, przyczyn i objawów przeczytasz tutaj.

Ten artykuł przeczytasz w 8 minut. Dowiesz się z niego:

• Jak diagnozuje się raka dróg żółciowych?
• Diagnostyka molekularna
• Jak leczy się raka dróg żółciowych?
• Rokowania
• Podsumowanie

Jak diagnozuje się raka dróg żółciowych?

Jeśli masz objawy wskazujące na raka dróg żółciowych, o których możesz przeczytać tutj, lekarz może przeprowadzić ogólne badanie, aby manualnie wyczuć, które obszary brzucha są opuchnięte lub bolesne. Następnie zaleci wykonanie badań z krwi w celu sprawdzenia, m. in. poziomu biomarkera nowotworowego zwanego antygenem nowotworowym 19-9 (CA 19-9). Osoby z rakiem dróg żółciowych mogą mieć podwyższony poziom tego markera, jednak nie jest to wystarczająca przesłanka do postawienia diagnozy. Przeczytasz więcej o zasadności stosowania badań biomarkerów w naszej Bazie Wiedzy o Raku.

Badania obrazowe

Badanie fizykalne i badanie krwi mogą dać podstawy do zlecenia badań obrazowych:

• USG dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego i otaczających narządów,
• rezonans magnetyczny (MRI) – szczególny rodzaj MRI zwany cholangiopankreatografią rezonansu magnetycznego (MRCP) może być wykorzystany do uzyskania bardzo szczegółowego obrazu dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego i trzustki,
• tomografia komputerowa (CT) – częściej wykorzystuje się tę metodę do oceny zasięgu raka w innych częściach ciała.

Wyniki badań obrazowych są najczęściej podstawą do postawienia diagnozy.

Biopsja

Jeśli w badaniach obrazowych lekarze znajdą guz, może być konieczna biopsja. Polega ona na pobraniu próbki tkanki z dróg żółciowych, by móc pod mikroskopem ocenić, czy komórki wyglądają prawidłowo, czy to już komórki rakowe. Powszechnie stosuje się biopsję pod kontrolą endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP).

Podczas ERCP lekarz wprowadza długą elastyczną rurkę z małą kamerą i światłem na końcu (endoskop) do gardła w celu wykonania zdjęć rentgenowskich dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego i trzustki. Pozwala to ocenić lokalizację i rozmiar guza, a biopsje mogą być pobierane w tym samym czasie.

Jeśli biopsja pod kontrolą ERCP nie daje rozstrzygających wyników, można zastosować procedurę zwaną endoskopową aspiracją lub biopsją cienkoigłową pod kontrolą ultrasonografii (EUS). Używa się w tej procedurze endoskopu z sondą ultradźwiękową na końcu, która tworzy obrazy dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego i trzustki z wnętrza ciała. Bardzo cienką igłą lekarz pobiera płyn i komórki z podejrzanych obszarów.

Przypadkowa diagnoza

Lekarze często trafiają na raka pęcherzyka żółciowego przypadkowo, na przykład podczas operacji pęcherzyka żółciowego z powodu kamieni żółciowych. W takich sytuacjach diagnozuje się raka na podstawie badań patologicznych usuniętej tkanki.

Diagnostyka molekularna

Nie ma dwóch pacjentów z identycznym nowotworem. Charakterystyka genetyczna każdego nowotworu różni się, co oznacza, że nawet pacjenci z tym samym typem nowotworu mogą różnie reagować na to samo leczenie. Eksperci podkreślają, że profilowanie molekularne umożliwia pacjentom korzystanie z bardziej spersonalizowanego leczenia. Próbki z biopsji są wysyłane do laboratorium, gdzie analizuje się ich DNA i białka. Wyniki tych testów dostarczają informacji o mutacjach w komórkach guza i mogą być wykorzystane do podjęcia decyzji, na jakie leczenie nowotwór najlepiej zareaguje.

Na początku 2025 roku ESMO opublikowało aktualizację algorytmu diagnostyki raka dróg żółciowych. Najważniejsze zalecenia to:

• profilowanie na początku leczenia systemowego pierwszej linii u pacjentów z zaawansowanym rakiem dróg żółciowych,
• panel badanych genów powinien obejmować: IDH1, IDH2, FGFR2, BRAF, HER2, NTRK, RET, KRAS, MSI-H/dMMR, BRCA1/2 i PALB2,
• w przypadku HER2 konieczne jest zbadanie mutacji (zmian w DNA), amplifikacji (powielenia kopii genu w genomie) i nadekspresji (wytwarzaniu zbyt dużej ilości białka) z wykorzystaniem immunohistochemii (według kryteriów oceny stosowanej w raku żołądka), badania FISH lub sekwencjonowania nowej generacji.

Jak leczy się raka dróg żółciowych?

Wybór leczenia pacjenta zależy od wielu czynników: stopnia zaawansowania choroby, ogólnego stanu, obecności lub braku przerzutów, wieku, profilu molekularnego guza. Terapie, z których mogą skorzystać pacjenci to chirurgiczne usunięcie guza, chemioterapia, radioterapia i leczenie spersonalizowane.

Pacjenci z chorobą, która jeszcze się nie rozprzestrzeniła, mogą skorzystać z terapii dotętniczych w połączeniu z systemową chemioterapią. Pacjenci z zaawansowanym nowotworem wymagają innego schematu leczenia.

Chirurgia

Operacja usunięcia guza (resekcja) jest jedyną potencjalnie leczniczą metodą leczenia raka dróg żółciowych. Chirurg usuwa nowotwór wraz z marginesem zdrowej tkanki, żeby zapobiec nawrotom choroby. Z operacji mogą skorzystać pacjenci z chorobą we wczesnym stadium (zlokalizowaną), gdy istnieje duża szansa na całkowite usunięcie guza.

Rodzaj i zakres operacji zależy od podtypu raka dróg żółciowych. Aby usunąć wewnątrzwątrobowego raka dróg żółciowych, chirurg musi usunąć część wątroby. Usunie również pobliskie węzły chłonne, które można zbadać po operacji, aby sprawdzić, czy rak się rozprzestrzenił.

Operacja może pozostawić tylko niewielką ilość zdrowej wątroby, dlatego lekarz zdecyduje, czy przed operacją przeprowadzić embolizację żyły wrotnej (PVE). W PVE przepływ krwi do obszaru wątroby zawierającego nowotwór jest częściowo zablokowany. Zwiększa to rozmiar zdrowej części wątroby, która pozostanie po operacji.

Wycięcie guza Klatskina obejmuje usunięcie przewodu żółciowego zawierającego nowotwór, a także przewodu żółciowego wspólnego, części wątroby, pęcherzyka żółciowego i pobliskich węzłów chłonnych. Usunięta może zostać również część trzustki i dwunastnicy. Pozostałe przewody żółciowe są ponownie łączone z jelitem, a naczynia krwionośne zaopatrujące wątrobę mogą również wymagać ponownego połączenia. Przed resekcją lekarz może zaproponować PVE.

Operacja pozawątrobowego raka dróg żółciowych wymaga usunięcia przewodu żółciowego zawierającego guz, pobliskich węzłów chłonnych, części trzustki i części dwunastnicy. Pozostała trzustka i żołądek są następnie rekonstruowane.

Zakres operacji wymaganej do usunięcia guzów pęcherzyka żółciowego zależy od lokalizacji nowotworu w pęcherzyku żółciowym i stopnia jego rozprzestrzenienia. Nowotwory ograniczone do jednej części pęcherzyka żółciowego można usunąć poprzez wycięcie samego pęcherzyka żółciowego (tzw. cholecystektomia prosta). Jeśli rak rozprzestrzenił się w całym pęcherzyku żółciowym, chirurg może usunąć pęcherzyk żółciowy, niektóre pobliskie tkanki wątroby i wszystkie węzły chłonne wokół pęcherzyka żółciowego.

Rak pęcherzyka żółciowego jest zwykle usuwany za pomocą operacji zwanej pankreatoduodenektomią (znanej również jako zabieg Whipple’a). Polega na usunięciu głowy trzustki, części jelita cienkiego, pęcherzyka żółciowego i części przewodu żółciowego.

W przypadku wykrycia przypadkowego raka pęcherzyka żółciowego po rutynowej operacji nienowotworowej (np. cholecystektomii z powodu kamieni żółciowych), lekarz może zaproponować drugą operację, podczas której usunie obszar wokół guza, w tym część wątroby i węzłów chłonnych.

U niektórych pacjentów z wczesnym stadium guza Klatskina, który nie nadaje się do wycięcia, można rozważyć przeszczep wątroby. Należy jednak pamiętać, że metoda ta nie jest powszechnie stosowana w Europie.

Chirurgia może być również stosowana w celu złagodzenia niektórych objawów raka dróg żółciowych. Czasem guzy blokują drogi żółciowe i prowadzą do gromadzenia się żółci we krwi, powodując żółtaczkę, nudności i dyskomfort. Wprowadzenie małej rurki (zwanej stentem) do przewodu żółciowego pozwala odzyskać drożność i zmniejszyć objawy.

Chemioterapia i immunoterapia.

Chemioterapia niszczy komórki nowotworowe i jest szeroko stosowana w leczeniu raka dróg żółciowych. Immunoterapia wykorzystuje leki biologiczne, oferujące bardzo precyzyjne celowanie w guza.

Po chirurgicznej resekcji raka dróg żółciowych, większość pacjentów otrzyma chemioterapię uzupełniającą z kapecytabiną, by zmniejszyć ryzyko nawrotu po operacji.

Pacjentom z nieoperacyjnym rakiem dróg żółciowych, którzy są w dobrym stanie ogólnym, w pierwszej linii leczenia oferuje się chemioterapię z zastosowaniem kombinacji  cisplatyny i gemcytabiny w połączeniu z pembrolizumabem lub durwalumabem. U niektórych pacjentów oksaliplatyna może być podawana zamiast cisplatyny, zwłaszcza jeśli istnieją jakiekolwiek obawy dotyczące czynności nerek.

Pacjentom, u których nastąpił postęp choroby po leczeniu pierwszego rzutu, można zaproponować dalszą chemioterapię lub zachęcić do udziału w badaniu klinicznym. Terapie zalecane na tym etapie leczenia według nowych standardów ESMO:

• futybatynib i pemigatynib u pacjentów z fuzjami lub rearanżacjami FGFR2,
• trastuzumab derukstekan w leczeniu pacjentów z nadekspresją i/lub amplifikacją HER2,
• zanidatamab u pacjentów z wcześniej leczoną chorobą HER2-pozytywną,
• entrektynib, larotrektynib i repotrektynib u pacjentów z fuzjami NTRK,
• selperkatynib u pacjentów z fuzjami RET.
  

Radioterapia

Radioterapia wykorzystuje promieniowanie jonizujące do uszkodzenia DNA komórek nowotworowych, powodując ich śmierć. Radioterapia nie jest powszechnie stosowana w leczeniu raka dróg żółciowych, ale może być rozważana u niektórych pacjentów.

W niektórych krajach radioterapia jest oferowana po chirurgicznej resekcji raka dróg żółciowych w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu. Jednak obecnie nie ma solidnych dowodów klinicznych na skuteczność tego podejścia. W związku z tym radioterapia uzupełniająca nie jest powszechnie stosowana w Europie poza badaniami klinicznymi.

Radioterapia może być stosowana również w celu złagodzenia niektórych objawów raka dróg żółciowych. Na przykład, jeśli guza nie można usunąć, radioterapia może pomóc złagodzić ból i inne objawy poprzez obkurczenie guzów, które blokują naczynia krwionośne lub drogi żółciowe lub uciskają nerwy.

U niektórych pacjentów z nieoperacyjnym wewnątrzwątrobowym rakiem dróg żółciowych, po chemioterapii pierwszego rzutu, można zaproponować procedurę zwaną radioembolizacją. Radioembolizacja polega na wstrzyknięciu maleńkich szklanych lub żywiczych kulek zawierających substancję radioaktywną o nazwie itr-90 do głównego naczynia krwionośnego doprowadzającego krew do wątroby.

Kulki gromadzą się w guzie i naczyniach krwionośnych w pobliżu, wydzielając promieniowanie. Może to zniszczyć naczynia krwionośne, które zaopatrują guz. Radioembolizacja nie jest stosowana rutynowo.

Rokowania

Osoby z rakiem dróg żółciowych mają zróżnicowane prognozy, które w dużej mierze zależą od stadium choroby w momencie diagnozy, typu raka, ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz reakcji na leczenie. Wczesne wykrycie wiąże się z lepszymi rokowaniami, ponieważ istnieje większa szansa na skuteczne usunięcie guza operacyjnie.

Statystycznie, pięcioletnie przeżycie dla pacjentów z tym rakiem jest stosunkowo niskie. Gdy choroba jeszcze nie rozprzestrzeniła się na inne narządy, pięcioletnie przeżycie może wynosić ok. 20%. Oznacza to, że co najmniej 5 lat po zdiagnozowaniu tego nowotworu nadal żyje jedna na pięć osób.

Niestety, gdy raka rozpoznano w bardziej zaawansowanym stadium, pięcioletnia przeżywalność znacznie spada, osiągając wartości zaledwie kilku procent. Przerzuty i nawroty choroby dodatkowo komplikują prognozy.

Wsparcie medyczne, leczenie paliatywne oraz dieta mogą pomóc w poprawie jakości życia, nawet w obliczu trudnych prognoz.

Podsumowanie

Wczesne wykrycie raka dróg żółciowych jest kluczowe dla szans na przeżycie, jednak ze względu na mało specyficzne objawy, chorobę często diagnozuje się dopiero w późniejszych stadiach. Najskuteczniejszą metodą leczenia jest obecnie chirurgia, a dla pacjentów z zaawansowaną chorobą ogłoszono nowe standardy terapii lekami chemioterapeutycznymi i biologicznymi, dopasowanymi do określonych mutacji.

Dowiedz się więcej o możliwościach leczenia tego nowotworu. Przeczytasz o tym w Bazie Wiedzy o Raku

Autorka: Martyna Piotrowska

Źródła:

Cholangiocarcinoma (bile duct cancer) – Symptoms and causes – Mayo Clinic

EN | Biliary Tract Cancer: Guide for Patients | ESMO

ESMO Clinical Practice Guideline interim update on the management of biliary tract cancer – ESMO OpenRadioembolizacja – co to jest? Wskazania, przeciwwskazania, przebieg zabiegu, efekty, powikłania, cena – wylecz.to