Rak piersi w ciąży i co dalej?

Kobiety, które spodziewają się dziecka, często muszą mierzyć się z różnymi wyzwaniami, jednak nikt nie spodziewa się, że jednym z nich może być rak piersi. 

Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej (ESMO) wydało właśnie nowe zalecenia dotyczące leczenia raka piersi u kobiet w ciąży. Warto dowiedzieć się, o czym mówią te wytyczne i jakie znaczenie mają dla pacjentek.

Rozpoznanie i stadium choroby

Rozpoznanie raka piersi u kobiety w ciąży to pierwszy krok w procesie leczenia. 

Ultrasonografia piersi jest pierwszą metodą obrazowania służącą do oceny guza pierwotnego oraz regionalnych węzłów chłonnych, uzupełniana mammografią lub w wybranych przypadkach rezonansem magnetycznym (MRI) z sekwencją ważoną dyfuzją, która pomaga określić rozmiar guza i jego wieloogniskowość.

Rentgen klatki piersiowej i ultrasonografia jamy brzusznej są łatwo dostępnymi metodami wstępnego badania przerzutów. Jeśli wynik jest niejednoznaczny lub istnieje wysokie ryzyko przerzutów, sugerowane jest dodatkowe MRI całego kręgosłupa i kości miednicy oraz wątroby w połączeniu z tomografią komputerową klatki piersiowej. Gdy jest dostępne na miejscu, zaleca się badanie MRI z sekwencją ważoną dyfuzją całego ciała jako jedynej metody oceny zaawansowania.

Biopsję węzła wartowniczego można przeprowadzić u pacjentek w ciąży, używając niskodawkowanego nanokoloidu albuminy znakowanego technetem (Tc). Zgłoszono reakcje alergiczne w przypadku zastosowania barwnika niebieskiego, dlatego należy go unikać u ciężarnych pacjentek.

Cechy biologiczne i prognoza

Istnieją niewielkie różnice biologiczne między nowotworami piersi diagnozowanymi w ciąży a nowotworami diagnozowanymi u kobiet w zbliżonym wieku, niebędących w ciąży. Jednak nie mają większego wpływu na sposób leczenia.

Prognoza raka piersi diagnozowanego w ciąży jest podobna do prognozy raka piersi u młodych pacjentek o tym samym stadium i podtypie choroby, pod warunkiem odpowiedniego zarządzania leczeniem.

Metody leczenia

Podczas leczenia raka piersi u kobiet w ciąży priorytetem jest bezpieczeństwo zarówno matki, jak i dziecka. Leczenie musi być starannie dostosowane do konkretnej sytuacji.

Chemioterapia

W niektórych przypadkach może być konieczna chemioterapia. Ważne jest ustalenie odpowiedniego momentu na jej podanie, aby zminimalizować ryzyko dla dziecka.
Chemioterapia jest przeciwwskazana w pierwszym trymestrze ciąży, aby uniknąć wpływu na tworzące się organy. Korzyść dla płodu z opóźnieniem leczenia do drugiego trymestru powinna być zrównoważona z ryzykiem matki.
Decyzję o leczeniu w przerzutującym raku piersi podejmujemy, bazując na biologii i zaawansowaniu choroby (np. zagrożenie niewydolnością narządów). 

W drugim trymestrze, u pacjentek niekwalifikujących się do leczenia antracyklinami, można rozważyć stosowanie pojedynczego leku, takiego jak: 

• paklitaksel, 
• karboplatyna 
• i w mniejszym stopniu winorelbina. 

Radioterapia

Można prowadzić radioterapię w ciąży. Zwłaszcza jeśli jej opóźnienie do momentu porodu mogłoby mieć negatywny wpływ na rokowanie.

Warto jednak pamiętać, że wrażliwość tkanek płodu i związane z nią ryzyko toksyczności zależą od wieku ciąży. Dlatego ryzyko jest determinowane przez stadium ciąży i parametry związane z radioterapią. Zwłaszcza w pierwszym i większości drugiego trymestru, naświetlanie obszaru nad przeponą nie powinno wiązać się z dużym narażeniem płodu.

Chirurgia

Chirurgiczne usunięcie guza często jest niezbędne. Lekarze muszą dokładnie ocenić ryzyko związane z operacją u kobiet w ciąży.
Badania kliniczne nie potwierdzają teratogenności ani negatywnego wpływu na rozwijający się mózg po nieskomplikowanym zabiegu operacyjnym i ekspozycji na leki znieczulające.

Immunoterapia

U pacjentek z potrójnie negatywnym rakiem piersi w ciąży należy unikać immunoterapii, takich jak inhibitory PD-1 i PD-L1, i odłożyć leczenie do momentu porodu.
G-CSF (czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów) można stosować w czasie ciąży, jeśli jest to klinicznie wskazane.

Leczenie przeciwwskazane

Unikamy stosowania w ciąży leków takich jak: 

• tamoksyfen, 
• inhibitory PARP 
• lub inhibitor CDK4/6, 
• terapia ukierunkowana na HER2 (w tym koniugaty przeciwciało-związek chemiczny)
• oraz inhibitory PD-1/PD-L1 
• i CTLA-4.

Opieka prenatalna i okołoporodowa

Podczas leczenia raka piersi konieczne jest dokładne monitorowanie zdrowia zarówno matki, jak i dziecka. Lekarz prowadzący musi zadbać o bezpieczeństwo obojga pacjentów.

Dodatkowe badania

Pacjentki w ciąży z rakiem, zwłaszcza te otrzymujące chemioterapię, potrzebują dodatkowych badań ultrasonograficznych (co 3-4 tygodnie), aby dokumentować prawidłowy wzrost płodu w odpowiednich odstępach czasu. 

W przypadku ograniczenia wzrostu płodu należy rozważyć badania dopplerowskie tętnicy pępowinowej płodu oraz ewentualnie pomiar prędkości maksymalnej w tętnicy środkowej mózgu płodu, gdy podawana jest chemioterapia.

Rak a badania prenatalne

Wynik testu NIPT (nieinwazyjne badanie prenatalne) jest obarczony większym błędem u pacjentek z rakiem piersi w ciąży. Nieprawidłowy wynik NIPT musi być potwierdzony odpowiednim testem diagnostycznym przed podjęciem decyzji o dalszym leczeniu lub losach ciąży.

Leki przeciwwymiotne

Ondansetron, metoklopramid i sterydy, które są powszechnie stosowane w profilaktyce i leczeniu nudności i wymiotów wywołanych chemioterapią, mogą być używane do leczenia nudności i wymiotów w czasie ciąży i uważane są za bezpieczne. Steroidem wybieranym w ciąży jest metyloprednizolon lub prednizolon.

Poród

Zachorowanie na raka piersi nie wpływa na tryb i czas porodu, pod warunkiem zakończenia przed 35. tygodniem chemioterapii cytostatycznej.

Konieczność leczenia poporodowego może wpłynąć na decyzję o wywołaniu porodu w 37. tygodniu, zamiast oczekiwania na spontaniczny poród do 41. tygodnia.

Opieka podczas operacji i wpływ leczenia na laktację

Podczas operacji raka piersi w ciąży, jeśli płód uważa się za niezdolny do przeżycia, przed i po zabiegu należy osłuchiwać tony serca płodu. Jeśli płód jest zdolny do przeżycia, podczas zabiegu powinno się równocześnie monitorować elektroniczne tony serca płodu i skurcze macicy, żeby ocenić stan płodu i brak skurczów macicy.

Operacje związane z aureolą lub kompleksem brodawkowym wpływają na karmienie piersią. Jeśli pacjentka przeszła mastektomię, niemowlę może otrzymać niewystarczającą ilość mleka z jednej piersi. 

Pacjentkom przyjmującym chemioterapię nie zaleca się karmienia piersią ze względu na możliwą obecność chemioterapeutyków w mleku matki i ich toksycznego wpływu na niemowlę. 

W trakcie radioterapii po porodzie nie zaleca się karmienia piersią ani stymulowania produkcji mleka z napromieniowanej piersi. W zależności od wieku ciążowego, w momencie rozpoczęcia chemioterapii i liczby cykli, chemioterapia w ciąży może wpłynąć na ilość wyprodukowanego mleka.

Psychoterapia

Kobiety, które spodziewają się dziecka i zmierzyły się z diagnozą raka piersi, potrzebują dodatkowego wsparcia psychologicznego. To istotny element procesu leczenia. Potrzeba ta jest większa w przypadku niższej zdolności do radzenia sobie z sytuacją.

Badania noworodka

Po urodzeniu należy dokładnie zbadać noworodki, zwłaszcza jeśli matka miała podawaną chemioterapię w trakcie ciąży, w celu wykrycia wad wrodzonych i nieprawidłowości, sprawdzenia percentyla masy urodzeniowej w stosunku do wieku ciążowego. Długoterminowe badania dzieci narażonych prenatalnie na raka piersi i leczenie są również istotne w celu dokumentowania prawidłowego rozwoju umysłowego i emocjonalnego.

Podsumowanie

Nowe wytyczne ESMO dotyczące leczenia raka piersi u kobiet w ciąży stanowią ważny krok w zapewnianiu odpowiedniej opieki medycznej pacjentkom w trudnym okresie ich życia. Wyznaczają kierunek diagnostyki, leczenia oraz opieki nad matką i dzieckiem, uwzględniając specyficzne wyzwania związane z ciążą. Ważne jest, aby lekarze i pacjentki świadomie podejmowali decyzje dotyczące leczenia.

Na zakończenie, jeśli potrzebujesz dostępu do dodatkowych informacji na temat leczenia raka piersi u kobiet w ciąży, zapraszamy do odwiedzenia bazy wiedzy o raku Fundacji Alivia. Dostęp do wiedzy może być kluczem do skutecznego leczenia i zdrowego rozwoju dziecka.

Autorka artykułu: Martyna Piotrowska

Źródło: ESMO Expert Consensus Statements on the management of breast cancer during pregnancy (PrBC) – Annals of Oncology